Chăm sóc sức khỏe phụ nữ (Phần 2)

96 trang ngocly 40

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Chăm sóc sức khỏe phụ nữ (Phần 2)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

cham_soc_suc_khoe_phu_nu_phan_2.pdf

Nội dung text: Chăm sóc sức khỏe phụ nữ (Phần 2)

Bμi 7 Sa sinh dục Mục tiêu 1. Nói đ−ợc cách sinh bệnh vμ nguyên nhân của sa sinh dục. 2. Chẩn đoán đ−ợc sa sinh dục. 3. Trình bμy đ−ợc ph−ơng h−ớng điều trị sa sinh dục. 4. Kể đ−ợc 7 biện pháp dự phòng sa sinh dục. 1. Đại c−ơng Sa sinh dục còn gọi lμ sa tử cung, nh−ng gọi sa sinh dục thì đúng hơn, vì trong nhiều tr−ờng hợp không những chỉ sa tử cung, mμ còn sa cả thμnh tr−ớc kèm theo có sa bμng quang vμ sa cả thμnh sau kèm theo sa trực trμng. Sa sinh dục lμ một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, nhất lμ phụ nữ nông thôn, trong lứa tuổi 40 - 50 trở lên chiếm khoảng 8%. Đây lμ bệnh không nguy hiểm đến tính mạng, nh−ng ảnh h−ởng nhiều đến sinh hoạt, lao động, công tác của phụ nữ. Bệnh th−ờng gặp ở những ng−ời chửa đẻ nhiều, đẻ quá sớm, quá dμy vμ những lần đẻ tr−ớc không an toμn. Ng−ời ch−a đẻ lần nμo, cũng có thể sa sinh dục, nh−ng ít gặp hơn. 2. Cơ chế giữ tử cung không sa Bình th−ờng t− thế tử cung trong hố chậu lμ gập tr−ớc, thân tử cung gập với cổ tử cung một góc 1000 - 1200, tử cung gập với trục âm đạo một góc 900. Các tổ chức giữ cho tử cung ở t− thế bình th−ờng lμ: − Tổ chức cơ: các cơ hoμnh chậu hông: cơ nâng hậu môn lμ quan trọng nhất. − Các dây chằng: dây chằng tử cung - cùng, dây chằng tròn, dây chằng rộng. − Tổ chức liên kết d−ới phúc mạc vμ trên cơ nâng hậu môn các tổ chức nμy kết hợp thμnh những vách rμng buộc các tạng với nhau, với thμnh chậu, đáy chậu. Hệ thống dây chằng có giá trị t−ơng đối. Quan trọng nhất để giữ tử cung lμ các vách âm đạo vμ tầng sinh môn. Do âm đạo hợp với tử cung góc 900, nên khi đứng d−ới áp lực trong ổ bụng, tử cung không những không sa vμo âm đạo, mμ còn có tác dụng đóng kín hoμnh chậu, tầng sinh môn với các cơ, các mμng cơ. 76
3. Nguyên nhân sa sinh dục − Chửa đẻ nhiều lần, đẻ dμy, đẻ không an toμn, rách tầng sinh môn không khâu. − Lao động quá nặng hay quá sớm sau đẻ, lμm áp lực tử cung tăng lên, khi các tổ chức ch−a trở lại bình th−ờng, còn yếu. − Rối loạn dinh d−ỡng hoặc ở ng−ời giμ, hệ thống dây treo vμ nâng đỡ yếu. − Ngoμi ra, còn do cơ địa bẩm sinh ở phụ nữ ch−a đẻ lần nμo. 4. Triệu chứng và chẩn đoán Đặc điểm của bệnh lμ tiến triển rất chậm, có thể từ 5 đến 10 năm. Triệu chứng cơ năng , thực thể nghèo nμn. 4.1. Triệu chứng cơ năng Tuỳ thuộc từng ng−ời sa nhiều hay sa ít, sa lâu hay mới sa, sa đơn thuần hay phối hợp. Triệu chứng th−ờng lμ khó chịu, nặng bụng d−ới, đái dắt, đái són, đái không tự chủ, đại tiện khó. Có thể có dịch tiết âm đạo bất th−ờng, nếu bị viêm nhiễm. Sa sinh dục có thể mang thai bình th−ờng, nh−ng dễ sảy vμ đẻ non. 4.2. Triệu chứng thực thể Có 3 độ sa sinh dục: − Sa độ I: + Sa thμnh tr−ớc âm đạo (kèm theo sa bμng quang). + Sa thμnh sau âm đạo (kèm theo sa trực trμng). + Cổ tử cung ở thấp, nh−ng còn ở trong âm đạo, ch−a nhìn thấy ở ngoμi. − Sa độ II: + Sa thμnh tr−ớc âm đạo (kèm theo sa bμng quang) + Sa thμnh sau (kèm theo sa trực trμng). + Cổ tử cung thập thò âm hộ. − Sa độ III: + Sa thμnh tr−ớc âm đạo (kèm theo sa bμng quang) + Sa thμnh sau (kèm theo sa trực trμng). + Cổ tử cung sa hẳn ra ngoμi âm hộ. − Cần chẩn đoán phân biệt: + Lộn tử cung. + Cổ tử cung dμi, phì đại đơn thuần. 77
Tử cung tụt dần xuống d−ới theo trục của âm đạo, kéo theo nó cả thành âm đạo. Về ph−ơng diện lâm sàng, sa có thể thấy ở bất kỳ mức độ nào, nh−ng th−ờng đ−ợc chia thành một trong ba độ Độ I: Cổ tử cung nằm trong âm đạo Độ II: Cổ tử cung xuất hiện ngoài âm hộ. Các môi cổ tử cung xung huyết và bị loét Bàng quang Độ III: Sa hoàn toàn Trong hình vẽ, tử cung bị gập sau, ng−ời ta có thể nhận ra bờ của bàng quang. Cũng có thể gặp cả sa trực Đ−ờng đi tràng. Đôi khi hiện t−ợng này còn của Tử cung đ−ợc gọi là sa tạng hoàn toàn niệu (Procidentia nghĩa là “một phần quản của cơ thể tụt khỏi vị trí) Hình 20: Phân độ sa sinh dục 5. Điều trị Sa sinh dục điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật Sa sinh dục độ I ch−a cần điều trị Sa sinh dục độ II, độ III có triệu chứng cơ năng mới phẫu thuật. Phẫu thuật chủ yếu bằng đ−ờng âm đạo, hơn lμ bằng đ−ờng bụng. Phẫu thuật trong sa sinh dục mang tính chất thẩm mỹ. Ngoμi việc cắt tử cung đơn thuần, nó còn tái tạo các thμnh âm đạo, nâng bμng quang. 6. Phòng bệnh − Không nên đẻ quá nhiều, quá sớm, quá nhanh. Phải đẻ ở những nơi có điều kiện an toμn vμ đỡ đẻ đúng kỹ thuật. 78
− Không để chuyển dạ kéo dμi, rặn đẻ quá lâu. Các thủ thuật lμm phải đủ điều kiện, đúng chỉ định vμ đúng kỹ thuật. − Tránh gây sang chấn âm đạo, tầng sinh môn. − Phục hồi tầng sinh môn đúng kỹ thuật. − Sau đẻ không nên lao động quá sớm vμ quá nặng. − Nâng cao mức sống nhân dân. − Điều trị tốt các bệnh kinh niên. 7. Chăm sóc ng−ời bệnh sa sinh dục 7.1. Nhận định Ng−ời phụ nữ bị sa sinh dục phần lớn lμ ở độ tuổi cao, đã mãn kinh, nên th−ờng có tâm lý dấu bệnh, ngại đi khám bệnh. Vì vậy, khi ng−ời bệnh đến cơ sở y tế điều trị, thì sa sinh dục th−ờng đã ở độ II hoặc độ III, nên điều trị hầu hết lμ phẫu thuật. Vì vậy, cần có kế hoạch điều d−ỡng cụ thể cho ng−ời bệnh tr−ớc vμ sau mổ sa sinh dục. 7.1.1. Tr−ớc mổ − Nhận định tuổi bệnh nhân: th−ờng bệnh nhân sa sinh dục th−ờng cao tuổi nên thể trạng không tốt, có thể quá béo, quá gầy, tình trạng thiếu máu, tim mạch, hoặc các bệnh tiểu đ−ờng Đôi khi các yếu tố nμy sẽ lμ yếu tố ảnh h−ởng đến quyết định có phẫu thuật hay không. − Mức độ sa sinh dục. − ảnh h−ởng của sa sinh dục đến các chức năng khác: tiểu tiện, đại tiện, đi lại − Tình trạng âm đạo, cổ tử cung bình th−ờng hay viêm nhiễm. − Tình trạng tinh thần, ăn, ngủ, đi lại của ng−ời bệnh. − Kết quả xét nghiệm có trong giới hạn bình th−ờng không? 7.1.2. Sau mổ − Nhận định cách thức phẫu thuật: đ−ờng bụng hay đ−ờng âm đạo? − Thời gian phẫu thuật − Có tai biến trong phẫu thuật không? − Ph−ơng pháp gây mê: gây tê tuỷ sống hay gây mê nội khí quản, thời gian gây mê dμi hay ngắn − Thời gian hồi tỉnh sau phẫu thuật − Thời gian, ngμy, giờ thứ mấy sau mổ 79
− Các dấu hiệu sinh tồn − Có ra máu âm đạo hay không. − Tình trạng tiểu nh− thế nμo, còn l−u ống thông bμng quang không? Nếu l−u ống thông tình trạng ống thông, mμu sắc, số l−ợng n−ớc tiểu. Nếu đã rút ống thông tiểu, tình trạng tiểu tiện của bệnh nhân? − Tình trạng tinh thần, ăn, ngủ, vận động, vệ sinh. − Y lệnh. 7.2. Chẩn đoán chăm sóc - nhận định các vấn đề cần chăm sóc 7.2.1. Tr−ớc mổ − Nếu toμn trạng bình th−ờng không viêm nhiễm âm đạo cổ tử cung, chuẩn bị mổ nh− một cuộc mổ bình th−ờng. − Nếu có viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung, cần đặt thuốc, lμm vệ sinh hμng ngμy. Đặc biệt ở những ng−ời có tuổi, có thể bôi mỡ estrogene âm đạo nếu có chỉ định của bác sĩ. − Chăm sóc toμn trạng, động viên bệnh nhân an tâm điều trị. 7.2.2. Sau mổ − Tuỳ giờ nhận bệnh nhân sau phẫu thuât, tuỳ cách thức phẫu thuật vμ cách gây mê mμ có chế độ chăm sóc khác nhau. Tuy nhiên bệnh nhân sau mổ sa sinh dục cần l−u ý một số vấn đề sau: − Các nguy cơ chung nh− bệnh nhân sau phẫu thuật phụ khoa − Bμng quang luôn xẹp trong vòng 5 - 7 ngμy lμ yếu tố quan trọng bảo đảm sự thμnh công của phẫu thuật. − Biến chứng không liền vết khâu do nhiễm trùng, hoặc ở ng−ời có tuổi thμnh âm đạo khó liền do thiểu d−ỡng. 7.3. Lập kế hoạch 7.3.1. Tr−ớc mổ − Theo dõi toμn trạng, các dấu hiệu sinh tồn: tuỳ theo tình trạng ng−ời bệnh, mμ lập kế hoạch theo dõi, ít nhất mỗi ngμy 1 lần. − Theo dõi đại, tiểu tiện: ít nhất 1 ngμy 1 lần, cần chú ý trong những tr−ờng hợp sa sinh dục ảnh h−ởng đến đại tiểu tiện của ng−ời bệnh. − Chế độ ăn uống đủ dinh d−ỡng, hợp khẩu vị vμ hợp với độ tuổi của ng−ời bệnh. − Chế độ vệ sinh, chú ý đến những tr−ờng hợp tiểu tiện không chủ động cần h−ớng dẫn vμ hỗ trợ ng−ời bệnh vệ sinh tốt, tránh bội nhiễm. 80
− Lμm thuốc âm đạo: nếu ng−ời bệnh không bị viêm nhiễm, thì mỗi ngμy 1 lần, nếu bị viêm nhiễm, thì nhiều lần hơn. − Hoμn thiện thủ tục mổ nh− những tr−ờng hợp mổ khác. − Động viên ng−ời bệnh an tâm điều trị, tránh căng thẳng, lo lắng quá mức. − Thực hiện y lệnh. 7.3.2. Sau mổ − Theo dõi toμn trạng, các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. − Theo dõi tình trạng chảy máu, đặc biệt lμ chảy máu trong qua các dấu hiệu mạch, huyết áp. − Theo dõi, chăm sóc ống thông bμng quang tránh tắc vμ giảm nguy cơ viêm nhiễm ng−ợc dòng. − Chế độ ăn sớm, vận động sớm sau mổ. Những ngμy sau ăn đủ chất dinh d−ỡng, chất dễ tiêu, uống đủ n−ớc. − Chế độ vệ sinh: tại vùng tầng sinh môn hoặc âm đạo lμm thuốc cho bệnh nhân hμng ngμy. H−ớng dẫn vμ hỗ trợ ng−ời bệnh vệ sinh thân thể hμng ngμy, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoμi 2 - 3 lần / ngμy bằng n−ớc đun sôi để nguội. − Thực hiện y lệnh. 7.4. Thực hiện kế hoạch Thảo luận với ng−ời bệnh về tiến triển của bệnh vμ các công việc cần lμm trong quá trình chăm sóc Thực hiện theo kế hoạch đã lập. 7.5. Đánh giá 7.5.1. Tr−ớc mổ − Toμn trạng ng−ời bệnh tốt, tại khối sa sinh dục không còn viêm nhiễm nữa, ng−ời bệnh an tâm, lμ chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật tốt. − Nếu toμn trạng có vấn đề bất th−ờng, tại khối sa sinh dục còn viêm nhiễm thì phải điều trị tiếp, chờ phẫu thuật. 7.5.2. Sau mổ − Toμn trạng ng−ời bệnh tốt, âm đạo không ra máu, không ra dịch − N−ớc tiểu bình th−ờng, trong. ống thông bμng quang không tắc. − Đại tiện bình th−ờng, lμ tiến triển tốt. − Nếu ng−ời bệnh có sốt hoặc ra máu âm đạo kéo dμi hoặc ra dịch âm đạo nhiều, có mùi, cần báo bác sĩ ngay. 81
Tự l−ơng giá Trả lời ngắn các câu từ 1-4 Câu 1. Kể 4 nguyên nhân gây sa sinh dục. Câu 2. Mô tả 3 dấu hiệu lâm sμng của sa sinh dục độ I Câu 3. Mô tả 3 dấu hiệu lâm sμng của sa sinh dục độ II Câu 4. Mô tả 3 dấu hiệu lâm sμng của sa sinh dục độ III Phân biệt Đúng - Sai trong các câu từ 5 đến 10 Nội dung Đúng Sai Câu 5. Vị trí cổ tử cung quyết định chẩn đoán độ sa sinh dục Câu 6. Thành tr−ớc âm đạo sa càng nhiều, ng−ời bệnh đại tiện càng khó. Câu 7. Đỡ đẻ đúng lúc, đúng kỹ thuật, sẽ phòng đ−ợc sa sinh dục. Câu 8. Để phòng sa sinh dục, sau đẻ ng−ời phụ nữ cần tránh lao động nặng trong 1 tháng đầu. Câu 9. Tất cả sa sinh dục đều phải phẫu thuật Câu 10. Sa sinh dục độ I gây rối loạn tiểu tiện. 82
Bμi 8 Nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản vμ các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục Mục tiêu 1. Trình bμy các nguyên nhân vμ điều kiện thuận lợi gây nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản vμ bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục 2. Khám phụ khoa đ−ợc theo đúng quy trình, để phát hiện các tình trạng nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản. 3. Xử trí đ−ợc một số bệnh phụ khoa thông th−ờng tại tuyến y tế cơ sở. 4. Lμm tốt công tác dự phòng viêm nhiễm đ−ờng sinh sản vμ bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục I. Những vấn đề chung về nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản Vμ các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục Nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản vμ bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục (BLTQĐTD) lμ một trong những nguyên nhân gây bệnh tật nhiều nhất trên thế giới. Hiện nay, trên 20 loại vi sinh vật đ−ợc xác định, có khả năng lây truyền theo đ−ờng tình dục, cũng nh− các sinh vật khác có thể sinh tr−ởng trong đ−ờng sinh sản, cũng gây ra các vấn đề về sức khỏe sinh sản. 1. Nguyên nhân nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản và các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục 1.1. Nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản vμ BLTQĐTD có thể do một trong những nguyên nhân sau − Bệnh lây truyền theo đ−ờng tình dục: nh− nhiễm khuẩn chlamydia, lậu, trichomonas, giang mai, hạ cam, mụn dộp sinh dục, mụn cóc sinh dục vμ nhiễm HIV. − Các nhiễm khuẩn nội sinh: do các vi sinh vật vốn có mặt trong đ−ờng sinh dục của phụ nữ khỏe mạnh. Khi có sự thay đổi pH ở đ−ờng sinh dục trong một số tr−ờng hợp nh−: có thai, đau yếu, dùng thuốc tránh thai các vi sinh vật nμy sinh tr−ởng quá mức, gây ra nhiễm khuẩn đ−ờng sinh dục nh−: viêm âm đạo do vi khuẩn, nấm âm hộ, âm đạo 83
1.2. Điều kiện thuận lợi dẫn đến nhiễm khuẩn đ−ờng sinh dục − Do ng−ời phụ nữ vệ sinh bộ phận sinh dục ch−a tốt (vệ sinh hμng ngμy, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh giao hợp ) − Do điều kiện lμm việc của một số phụ nữ không thuận lợi nh−: hay phải ngâm mình d−ới n−ớc, lao động ở những nơi thiếu n−ớc − Do thầy thuốc: trong quá trình thăm khám vμ lμm các thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn nh−: đỡ đẻ không an toμn, đặt dụng cụ tử cung. − Do quan hệ tình dục với ng−ời mắc bệnh tạo cơ hội, mμ không có bảo vệ. Tất cả những nhiễm khuẩn nμy, đều có thể gây ra vô sinh, chửa ngoμi tử cung, sảy thai hoặc ung th− cổ tử cung Tuy nhiên, các nhiễm khuẩn nμy, đều có thể dự phòng hoặc điều trị đ−ợc, nếu nh− ng−ời phụ nữ đ−ợc t− vấn đầy đủ về cách phòng bệnh vμ đ−ợc khám phụ khoa định kỳ, phát hiện vμ điều trị sớm các tổn th−ơng ở đ−ờng sinh dục. 2. Khám phụ khoa 2.1. Chuẩn bị 2.1.1. Phòng khám Phải lμ một phòng khám riêng, trong phòng có: − Một bμn giấy để đón tiếp bệnh nhân. − Một bμn khám phụ khoa có bậc lên xuống vμ chỗ gác chân. − Một bμn con để dụng cụ. − Một đèn khám để chiếu vμo âm đạo vμ cổ tử cung. b a c d CV: cửa vào a. Bàn khám e b. Bàn để dụng cụ khám g c.Ghế ngồi cho thấy thuốc khi khám h d. Đèn soi khi khám e. Bậc lên xuống cho bệnh nhân i g. Bàn giấy tiếp đón, hỏi bệnh nhân h. Ghế ngồi cho bệnh nhân i. Ghế ngồi cho thầy thuốc Hình 21: Sơ đồ phòng khám phụ khoa 84
2.1.2. Dụng cụ − Mỗi bộ dụng cụ khám phụ khoa gồm: − Một kẹp dμi để gắp bông vô khuẩn lau âm đạo, cổ tử cung. − Một mỏ vịt. − Một đôi găng cao su. (Tất cả đều phải vô khuẩn) 2.1.3. Các ph−ơng tiện khác − Bông cầu vô khuẩn. − Cồn iôt 1% hoặc dung dịch Bethadin để sát khuẩn khi cần thiết. − Acid axetic 3% để phân biệt lộ tuyến cổ tử cung. − Dung dịch Lugol 1- 3% để phát hiện tổn th−ơng nghi ngờ ở cổ tử cung. − Phiến kính hoặc ống nghiệm để lấy khí h−, bệnh phẩm lμm xét nghiệm. 2.2. Tiếp đón ng−ời bệnh Với ph−ơng châm ân cần, thân mật, kiên nhẫn, cảm thông, ng−ời phụ nữ đến khám phải có chỗ ngồi đμng hoμng, thoải mái, ng−ời thầy thuốc ngồi đối diện với ng−ời bệnh, nh−ng đừng xa cách quá. Mở đầu bằng những lời chμo gần gũi, thân mật tr−ớc khi đi sâu vμo hỏi han về vấn đề bệnh tật. 2.3. Hỏi bệnh Nên tránh thói quen mời bệnh nhân lên bμn khám ngay, vừa khám vừa hỏi bệnh hoặc khám xong rồi mới hỏi bệnh. 2.3.1. Hỏi những nội dung liên quan đến kinh nguyệt − Tuổi bắt đầu thấy kinh nguyệt. − Chu kỳ kinh nguyệt, thời gian hμnh kinh, l−ợng máu kinh. − Có đau bụng tr−ớc, trong hoặc sau khi hμnh kinh không? − Hỏi ngμy hμnh kinh cuối. Qua phần hỏi nμy, có thể gợi ý đến một số tình trạng bệnh lý: − Kinh nguyệt không đều, nghĩ đến khó phóng noãn hoặc không phóng noãn. − Hμnh kinh kéo dμi trên 7 ngμy (rong kinh), có nguy cơ thiếu máu. − Đau bụng khi hμnh kinh, có thể do t− thế bất th−ờng của tử cung, có thể có khối u, có thể có viêm nhiễm. − Nếu chậm kinh, nghĩ đến có thai. 85
2.3.2. Hỏi những vấn đề liên quan đến viêm nhiễm − Có ra khí h− không? − Có sốt không? Sốt có kèm theo đau bụng, ra khí h− không? − Có ngứa ở bộ phận sinh dục không? − Có đau bung d−ới vμ hai bên hố chậu không? Các gợi ý về bệnh: − Nếu có khí h−, nghĩ đến viêm âm đạo. − Có khí h− nhầy, nghĩ đến lộ tuyến cổ tử cung. Đau bụng kèm theo sốt vμ ra khí h− nghĩ đến viêm phần phụ. 2.3.3. Hỏi những vấn đề liên quan đến sinh sản − Đã lấy chồng ch−a, từ năm bao nhiêu tuổi? Tình trạng sinh hoạt tình dục nh− thế nμo? − Đã có thai mấy lần, đẻ, sảy, nạo hút thai mấy lần. Năm có thai lần đầu, năm có thai lần cuối, khoảng cách giữa các lần có thai? − Sau đẻ, sảy, nạo hút thai có sốt không, có đau bụng không, sản dịch có kéo dμi không? − Nếu đã lập gia đình, chung sống vợ chồng trên 1 năm, không áp dụng biện pháp tránh thai mμ ch−a có thai lần nμo, thì coi lμ vô sinh. 2.3.4. Hỏi những vấn đề liên quan đến các khối u − Bụng có nổi cục, có to lên không? − Khí h− có mùi hôi, thối không? − Có ra máu bất th−ờng đ−ờng âm đạo không? − Vú có nổi cục không? Khi nắn vú có thấy ra sữa hoặc dịch bất th−ờng (ngoμi thời kỳ cho con bú) không? − Sau giao hợp hoặc sau khi đi đại tiện có thấy ra máu âm đạo không? Các gơi ý về bệnh: − Bụng nổi cục to: nghĩ đến u xơ tử cung, u nang buồng trứng. − Khí h− có mùi hôi thối, ra máu sau giao hợp hoặc khí h− lẫn máu, nghĩ đến ung th− cổ tử cung. 2.4. Khám thực thể 2.4.1. Khám bụng − Quan sát xem bụng có sẹo mổ cũ không? − Sờ nắn bụng xem có đau không, có khối u không? 86
2.4.2. Khám bộ phận sinh dục ngoμi − Xem các môi lớn, môi nhỏ có phát triển không? Nếu khe âm hộ hở, lμ các môi phát triển không tốt. − Vén các môi âm hộ xem phía trong có bị viêm đỏ hay không, có dịch bất th−ờng không? − Xem lỗ niệu đạo có đỏ không? Hình 22: Khám âm hộ Hình 23: Khám bằng mỏ vịt 2.4.3. Khám bằng mỏ vịt − Bao giờ cũng đặt mỏ vịt tr−ớc khi khám âm đạo bằng ngón tay. Tr−ớc hết xem có dịch tiết bất th−ờng ở âm đạo, cổ tử cung không? − Quan sát cổ tử cung sau khi đã lau sạch dịch tiết: − Nếu thấy cổ tử cung mμu hồng, nhẵn bóng lμ bình th−ờng. − Nếu cổ tử cung đỏ, mất nhẵn bóng lμ bị viêm. − Nếu cổ tử cung tím lμ có thai. − Tổn th−ơng gợn đỏ lμ loét hoặc lộ tuyến. − Chấm acid axetic vμo diện gợn đỏ thấy nhợt mμu, trắng bệch, chất dịch phủ bên ngoμi vón lại, nghĩ đến lộ tuyến cổ tử cung. Nếu diện tích gợn đỏ bị rớm máu, nghĩ đến loét cổ tử cung. − Tiếp theo chấm Lugol: vùng viêm không bắt mμu nâu. 2.4.4. Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng − Bao giờ cũng khám kết hợp hai ngón tay trong âm đạo vμ một bμn tay ngoμi thμnh bụng. − Xác định thể tích, t− thế, mật độ, di động của cổ tử cung, thân tử cung. − Xem các túi cùng có đầy không? − Xem bệnh nhân có đau khi khám, khi di động cổ tử cung, tử cung không? 87
Các gợi ý về bệnh: − Nếu thấy tử cung to: có thể có thai hoặc u xơ tử cung. − Phần phụ có khối: u nang buồng trứng, ứ n−ớc ống dẫn trứng. − Phần phụ nề, ấn đau hoặc tử cung di động kém: có thể viêm phần phụ, chửa ngoμi tử cung. 2.4.5. Các xét nghiệm hỗ trợ − Soi t−ơi để tìm trùng roi âm đạo vμ nấm Candida − Nhuộm Gram tìm lậu cầu khuẩn − Xét nghiệm nhanh Sniff (thử nghiệm mùi hôi với KOH 10%) để xác định viêm âm đạo do vi khuẩn. 3. Dịch tiết âm đạo bình th−ờng 3.1. Vai trò của dịch tiết âm đạo bình th−ờng ở phụ nữ, dịch tiết âm đạo chủ yếu do cổ tử cung tiết ra, nó luôn luôn hiện diện với l−ợng nhỏ vμ bình th−ờng không nhận thấy. Dịch tiết âm đạo giúp cho đ−ờng sinh dục luôn ẩm, đồng thời dịch có thể ức chế việc sinh sôi quá mức của một số vi khuẩn bình th−ờng vẫn sống trong đ−ờng sinh dục. 3.2. Đặc tính của dịch tiết sinh lý ở âm đạo − Dịch trong loãng, không mμu, hầu nh− không có mùi, hơi dính. − L−ợng dịch ít, th−ờng không nhận thấy. Dịch tăng tiết ở giữa chu kỳ kinh nguyệt khi có phóng noãn (14 ngμy tr−ớc khi thấy kinh nguyệt), hoặc khi kích thích tình dục, hoặc trong thời kỳ cho con bú (kích thích đầu vú lμm tăng tiết nội tiết tố) hoặc sử dụng thuốc tránh thai. − Dịch tiết âm đạo giảm trong tr−ờng hợp không sản xuất nội tiết tố sinh dục (sau khi mãn kinh, cắt bỏ cả hai buồng trứng), hoặc khi bị mất n−ớc nặng. Khi dịch tiết giảm, khả năng nhiễm khuẩn sẽ tăng. Trên thực tế, khi ng−ời phụ nữ thấy ra dịch âm đạo, dễ lầm t−ởng lμ mình bị bệnh phụ khoa. Vì vậy, trong khi t− vấn về chăm sóc sức khỏe phụ nữ, cần giải thích để phụ nữ biết về đặc điểm vμ tác dụng của dịch âm đạo bình th−ờng. 4. Thông tin và t− vấn về nhiễm khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục Giáo dục vμ t− vấn về hμnh vi tình dục an toμn cần đ−ợc áp dụng với mọi tr−ờng hợp mắc nhiễm khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục. Các vấn đề chính cần t− vấn cho ng−ời mắc nhiễm khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục lμ: 88
− Các hậu quả của nhiễm khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục đối với nam vμ nữ, đặc biệt lμ trong tr−ờng hợp tự điều trị hoặc không đ−ợc điều trị đúng vμ đầy đủ. − Tuân thủ phác đồ điều trị, đến khám lại theo lịch hẹn. − Khả năng lây truyền cho vợ/chồng, bạn tình vμ sự cần thiết điều trị cho vợ/ chồng, bạn tình. − Tình dục an toμn vμ sử dụng bao cao su để tránh lây nhiễm bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục vμ HIV, đồng thời tránh có thai ngoμi ý muốn. − Tất cả ng−ời bệnh mắc nhiễm khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục đều cần đ−ợc đánh giá nguy cơ mắc vμ lây truyền HIV. Vì vậy, tất cả ng−ời mắc nhiễm khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục đều cần đ−ợc t− vấn vμ đề nghị xét nghiệm HIV. − Đặc biệt chú ý đến những ng−ời mắc bệnh Giang mai, Herpes sinh dục, hạ cam, nấm candida hầu họng, các nhiễm khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục không đáp ứng với điều trị thông th−ờng, các tr−ờng hợp với biểu hiện lâm sμng nặng vμ hay tái phát (có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm HIV). − Địa điểm t− vấn vμ xét nghiệm HIV. 5. Dự phòng nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản và BLTQĐTD − H−ớng dẫn phụ nữ thực hiện tốt vệ sinh phụ nữ (vệ sinh hμng ngμy, vệ sinh giao hợp, vệ sinh kinh nguyệt ). − Thầy thuốc phải đảm bảo vô khuẩn khi thăm khám vμ lμm thủ thuật đặc biệt lμ các thủ thuật can thiệp vμo buồng tử cung (kiểm soát tử cung, đặt dụng cụ tử cung, hút thai ). − Mọi phụ nữ cần khám phụ khoa định kỳ 6 tháng một lần, để phát hiện vμ điều trị sớm, nếu có nhiễm khuẩn sinh dục. − Sống chung thuỷ một vợ một chồng. − Khi có dấu hiệu nghi ngờ của bệnh, cần đến cơ sở y tế để khám vμ điều trị kịp thời, không nên tự ý điều trị, để tránh hậu quả của bệnh. Khi bị bệnh, không nên quan hệ tình dục hoặc khi quan hệ tình dục phải dùng bao cao su. − Cán bộ y tế khi thăm khám vμ lμm thủ thuật phải đ−ợc bảo vệ an toμn. 6. chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn đ−ờng sinh sản và các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục Phần lớn bệnh nhân nhiếm khuẩn đ−ờng sinh dục điều trị ngoại trú, nên việc điều d−ỡng chủ yếu lμ t− vấn cho bệnh nhân về vấn đề vệ sinh bộ phận sinh dục, đặt thuốc âm đạo Tuy nhiên, khi bệnh nhân điều trị tại khoa phòng, ng−ời hộ sinh cần có kế hoạch điều d−ỡng cho bệnh nhân. 89
6.1. Nhận định − Nhận định toμn trạng của bệnh nhân có liên quan đến bệnh vμ quá trình điều trị bệnh. − Nhận định bộ phận mắc bệnh vμ tác nhân gây bệnh để có kế hoạch chăm sóc phù hợp. − Nhận định các dấu hiệu cơ năng: đau bụng, ra khí h− − Các dấu hiệu thực thể, xác định mức độ tổn th−ơng để có kế hoạch chăm sóc phù hợp vμ hiệu quả. − Cần nhận định thể trạng, tinh thần, cách sống của bệnh nhân, điều đó có liên quan trực tiếp đến kết quả điều trị. 6.2. Chẩn đoán chăm sóc/ nhận định các vấn đề cần chăm sóc − Tinh thần đáp ứng với sự thay đổi khi vμo viện. − Đáp ứng của cơ thể ng−ời bệnh với chế độ điều trị nh−: mạch, huyết áp, đại tiểu tiện − Đáp ứng của tình trạng bệnh với điều trị: tiến triển của các triệu chứng nh− đau bụng, sốt, ra khí h−, ngứa âm đạo, cổ tử cung − Các vấn đề mới nảy sinh trong quá trình điều trị nh− tác dụng phụ của thuốc. 6.3. Lập kế hoạch − Theo dõi toμn trạng. − Theo dõi diễn biến của các dấu hiệu bệnh lý: khí h−, đau bụng, các tổn th−ơng. − Lập kế hoạch chăm sóc về tinh thần, ăn uống, vận động, vệ sinh cho bệnh nhân, lμm thuốc âm đạo. − Thực hiện các xét nghiệm theo yêu cầu của thầy thuốc. − Thực hiện y lệnh. 6.4. Thực hiện kế hoạch − Thảo luận với ng−ời bệnh về tình trạng bệnh lý, tiển triển của bệnh vμ việc lμm trong quá trình chăm sóc. − Quan sát toμn trạng ng−ời bệnh, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ít nhất 1 lần/ngμy. Tuỳ theo tình trạng ng−ời bệnh mμ số lần thực hiện nhiều hơn, ví dụ: nếu ng−ời bệnh có sốt phải theo dõi sát mạch, nhiệt độ − Theo dõi đau bụng, liên quan của đau bụng với sốt, ra khí h− hoặc ra máu âm đạo nh− thế nμo. 90
− Lμm thuốc âm đạo theo chỉ định của bác sĩ. − Đảm bảo chế độ ăn đầy đủ chất, tránh táo bón. − H−ớng dẫn ng−ời bệnh vμ ng−ời nhμ thực hiện vệ sinh tốt. − Động viên ng−ời bệnh an tâm điều trị, có thể h−ớng dẫn ng−ời bệnh. Một số biện pháp điều trị không dùng thuốc. − Chuẩn bị ph−ơng tiện lμm các thủ thuật theo y lệnh. − Thực hiện y lệnh. − Ghi kết quả theo dõi vμo phiếu theo dõi, có gì bất th−ờng cần báo ngay với bác sỹ. 6.5. Đánh giá − Tình trạng toμn thân khá lên, đau bụng giảm dần, khí h− giảm dần lμ tiến triển tốt. − Nếu ng−ời bệnh vẫn sốt hoặc vẫn đau bụng, hoặc khí h− vẫn nhiều, có mμu, có mùi cần báo ngay với thầy thuốc vμ điều chỉnh lại kế hoạch chăm sóc cho phù hợp. II. Hội chứng tiết dịch âm đạo Hội chứng tiết dịch âm đạo lμ hội chứng th−ờng gặp nhất ở phụ nữ. Ng−ời bệnh than phiền có dịch âm đạo bất th−ờng (khí h−) vμ kèm theo một số triệu chứng khác nh− ngứa, đau rát ở vùng sinh dục, đái khó, đau khi giao hợp , vμ nếu không điều trị có thể gây biến chứng nh− viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoμi tử cung, sảy thai, đẻ non, viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh Nguyên nhân th−ờng gặp: − Nấm men gây viêm âm hộ - âm đạo. − Trùng roi gây viêm âm đạo. − Vi khuẩn gây viêm âm đạo: vi khuẩn kị khí vμ candida. − Lậu cầu khuẩn gây viêm cổ tử cung mủ nhầy hoặc viêm niệu đạo. 1. Triệu chứng và chẩn đoán 1.1. Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas vaginalis) Lμ một bệnh th−ờng gặp ở phụ nữ. Bệnh lây qua quan hệ tình dục lμ chủ yếu, ngoμi ra bệnh còn có thể lây qua bồn tắm, khăn tắm ẩm −ớt. Thời gian ủ bệnh từ 1-4 tuần lễ, khoảng 1/4 số ng−ời mắc không có biểu hiện bệnh lý. Các triệu chứng th−ờng gặp lμ: 91
− Khí h−: số l−ợng nhiều, loãng, có bọt, mμu vμng xanh, mùi hôi (mùi hôi không mất đi khi rửa). Đặc điểm của khí h− do trùng roi có tính chất đặc thù nên có thể phân biệt với khí h− do nấm vμ các tác nhân khác. − Có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó vμ đau khi giao hợp. − Khám: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung đỏ, phù nề, có nhiều khí h− mμu vμng xanh loãng vμ có bọt ở cùng đồ. Đo pH > 4,5. − Xét nghiệm: + Lấy 1 giọt khí h− cho vμo 1-2 giọt n−ớc muối sinh lý soi t−ơi thấy có trùng roi hình hạt chanh di động. + Test Sniff: nhỏ 1 giọt KOH 10% vμo dịch khí h− thấy mùi cá −ơn vμ mất đi nhanh. 1.2. Viêm âm đạo do nấm Căn nguyên do nấm candida quá phát (chủ yếu lμ Candida albicans) Ng−ời bệnh th−ờng ngứa nhiều ở âm hộ, do vậy ng−ời bệnh th−ờng gãi lμm xây x−ớc âm hộ vμ lμm nấm lan rộng cả tầng sinh môn, bẹn. Khí h− có mμu trắng đục nh− váng sữa, không hôi. Có thể kèm theo đái khó, đau khi giao hợp. Khám: âm hộ, âm đạo viêm đỏ, có thể bị xây x−ớc nhiễm khuẩn do gãi, tr−ờng hợp nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn, bẹn, đùi. Khí h− th−ờng nhiều, mμu trắng nh− váng sữa, thμnh mảng dμy dính vμo thμnh âm đạo, khi lau sạch khí h− có thể thấy âm đạo có vết trợt đỏ. Xét nghiệm: Soi t−ơi hoặc nhuộm tìm nấm men. Test Sniff âm tính, đo pH ≤ 4,5. 1.3. Viêm âm đạo do vi khuẩn − Lμ hình thái viêm âm đạo không đặc hiệu, nghĩa lμ các vi khuẩn kị khí nội sinh quá phát tại âm đạo. Bệnh không phải do lây qua đ−ờng tình dục mμ căn nguyên chủ yếu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis vμ có thể phối hợp với một số vi khuẩn yếm khí, kỵ khí khác. − Khí h− ra nhiều, mùi hôi lμ lý do chủ yếu khiến ng−ời phụ nữ đi khám bệnh. − Khám thấy khí h− mùi hôi, mμu xám trắng, đồng nhất nh− kem bám vμo thμnh âm đạo. Niêm mạc âm đạo không có biểu hiện viêm đỏ. − Xét nghiệm: Test sniff d−ơng tính 92
1.4. Viêm cổ tử cung mủ nhầy do lậu vμ/ hoặc Chlamydia trachomatis 1.4.1. Viêm cổ tử cung vμ viêm niệu đạo do lậu − Đặc điểm bệnh lậu ở phụ nữ không có triệu chứng rõ rμng mμ th−ờng kín đáo, thậm chí trên 50% không có triệu chứng nên họ không biết mình bị bệnh. − Biểu hiện cấp tính: ng−ời bệnh có biểu hiện đái buốt, có mủ chảy ra từ niệu đạo, lỗ cổ tử cung. Mủ có mμu vμng đặc hoặc vμng xanh. Đau bụng d−ới. Đau khi giao hợp. − Khám thấy cổ tử cung đỏ, phù nề, chạm vμo dễ chảy máu. Mủ chảy ra từ ống cổ tử cung. Có thể thấy lỗ niệu đạo đỏ, có mủ từ trong chảy ra hoặc có khi chỉ có dịch đục. − Xét nghiệm: lấy bệnh phẩm ở lỗ niệu đạo, ống cổ tử cung (đây lμ 2 vị trí quan trọng nhất), hâu môn, tuyến Skène, Bartholin cũng lμ nơi có thể có lậu cầu để gửi lμm xét nghiệm. 1.4.2. Viêm cổ tử cung vμ niệu đạo do Chlamydia: − Có dịch nhầy, hơi đục chảy ra từ lỗ cổ tử cung, số l−ợng ít. Cổ tử cung đỏ, phù nề, chạm vμo dễ chảy máu. − Ng−ời bệnh có thể có biểu hiện ngứa âm đạo, đi tiểu khó. − Ngoμi ra, có thể có biểu hiện viêm tuyến Bartholin, viêm tiểu khung. 2. Điều trị Nếu xác định đ−ợc nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân, nếu không xác định đ−ợc nguyên nhân thì điều trị theo hội chứng. Đối với mọi tr−ờng hợp tiết dịch âm đạo cán bộ y tế cần xác định vμ điều trị cho bạn tình (trừ tr−ờng hợp viêm âm đạo do nấm hoặc vi khuẩn). 2.1. Phác đồ điều trị viêm âm đạo do trùng roi vμ vi khuẩn Dùng một trong các phác đồ sau đây: − Metronidazole 2g hoặc Tinidazole 2g uống liều duy nhất, hoặc − Metronidazole 500mg uống 2 lần/ ngμy x 7 ngμy. Khi cần phải phối hợp với kháng sinh phổ rộng. Chú ý − Với viêm âm đạo do trùng roi điều trị cho bạn tình với liều t−ơng tự. − Với phụ nữ có thai 3 tháng đầu không dùng Metronidazol. Chỉ điều trị tại chỗ bằng đặt âm đạo Chlotrimazol 100mg/ ngμy trong 6 ngμy. Từ tháng thứ t− trở lên mới dùng Trimetronidazol dùng toμn thân. − Trong khi điều trị bằng Metronidazol không đ−ợc quan hệ tình dục, không uống r−ợu cho đến 24 giờ sau khi ngừng thuốc. 93
2.2. Điều trị viêm âm đạo do nấm men Candida Dùng một trong các phác đồ sau đây: − Nistatin viên đặt âm đạo 100.000 đơn vị,1 hay 2 viên/ ngμy trong 14 ngμy, hoặc − Miconazole hoặc Clotrimazole viên đặt âm đạo 200mg, 1 viên/ngμy trong 3 ngμy, hoặc − Clotrimazole 500mg, viên đặt âm đạo, đặt 1 liều duy nhất, hoặc − Itraconazole (Sporal) 100mg uống 2 viên/ ngμy trong 3 ngμy, hoặc − Fluconazole (Diflucan) 150mg uống 1 viên duy nhất Chú ý: − Không cần điều trị cho bạn tình. 2.3. Điều trị viêm ống cổ tử cung Điều trị theo 1 trong 3 phác đồ sau: − Ceftriaxone 250mg, tiêm bắp liều duy nhất + Doxycyclin 100mg uống ngμy 2 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngμy, hoặc − Spectinomycin 2g, tiêm bắp liều duy nhất + Doxycyclin 100mg uống ngμy 2 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngμy, hoặc − Cefotaxime 1g, tiêm bắp liều duy nhất + Doxycyclin 100mg uống ngμy 2 lần, mỗi lần 1 viên trong 7 ngμy Chú ý: − ở Việt Nam, lậu cầu có 1 tỷ lệ đáng kể kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm Quinolon, Penicilin, Kanamycin. − Có thể thay Doxycyclin bằng Tetracylin 500 mg uống ngμy 4 lần, mỗi lần 1 viên trong 7 ngμy − Không dùng Doxycyclin vμ Tetracylin cho phụ nữ có thai vμ cho con bú, thay thế bằng 1 trong các phác đồ sau: + Erythromyxin base 500mg uống ngμy 4 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngμy, hoặc + Amoxilin 500mg uống ngμy 3 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngμy, hoặc + Azthromycin 1g uống liều duy nhất − Điều trị cho bạn tình dù họ không có triệu chứng lậu vμ Chlamydia với liều t−ơng tự 94
− Đề phòng lậu mắt ở trẻ sơ sinh: Khi trẻ đẻ ra nhỏ dung dịch Nitrat Bạc 1%. Nếu mẹ bị bệnh lậu ch−a điều trị có thể điều trị phòng ngừa cho trẻ (Chuyển tuyến). 3. Chuyển tuyến Chuyển tuyến khi: − Không có các thuốc trên. − Các triệu chứng không giảm sau một đợt điều trị. − Nếu nghi ngờ ng−ời bệnh bị viêm tiểu khung thì phải điều trị tại tuyến huyện, tỉnh. III. Hội chứng tiết dịch niệu đạo Trong các nhiễm khuẩn lây qua đ−ờng tình dục, hội chứng tiết dịch niệu đạo lμ hội chứng th−ờng gặp nhất ở nam giới. Nếu không điều trị kịp thời có thể để lại di chứng nh− hẹp niệu đạo, vô sinh. 1. Triệu chứng và chẩn đoán 1.1.Viêm niệu đạo do lậu − Thời gian ủ bệnh th−ờng 2-4 ngμy. − Mủ chảy từ trong niệu đạo, số l−ợng nhiều, mμu vμng đặc hoặc vμng xanh. Nếu lμ lậu mạn thì chỉ có dịch nhầy. − Đái buốt, có thể kèm theo đái rắt. − Biểu hiện sốt, ng−ời mệt mỏi. − Xét nghiệm: Lấy mủ từ lỗ niệu đạo. − Có thể có biểu hiện của biến chứng viêm mμo tinh hoμn: th−ờng bị viêm một bên, biểu hiện s−ng, nóng, đỏ, đau kèm theo sốt. Nếu viêm cả hai bên có thể gây vô sinh. 1.2. Viêm niệu đạo do Chlamydia trachomatis − Nhiễm Chlamydia sinh dục tiết niệu còn gọi lμ viêm niệu đạo không đặc hiệu. − Thời gian ủ bênh từ 2-4 tuần. − Dịch niệu đạo ít hoặc vừa, dịch có thể trong, nhầy, trắng đục hoặc mμu vμng. Có khi dịch ít chỉ biểu hiện −ớt hoặc dính ở miệng sáo hoặc không có triệu chứng gì. − Ng−ời bệnh có biểu hiện khó đi tiểu, ngứa, dấm dứt khó chịu trong niệu đạo. − Triệu chứng nghèo nμn, rất dễ nhầm với lậu mạn tính. − Có thể có biểu hiện của biến chứng viêm mμo tinh hoμn. 95
2. Điều trị 2.1. Nguyên tắc điều trị − Điều trị theo hội chứng, điều trị phối hợp cả lậu vμ Chlamydia khi lần đầu tiên đến khám. − Nếu xác định đ−ợc nguyên nhân điều trị theo nguyên nhân. − Đối với mọi tr−ờng hợp, cần điều trị cho vợ/ bạn tình của ng−ời bệnh dù không có triệu chứng. − Không quan hệ tình dục vμ uống r−ợu bia trong thời gian điều trị. 2.2. Phác đồ điều trị viêm niệu đạo do lậu Dùng một trong các loại thuốc sau kết hợp với một trong các loại thuốc điều trị viêm niệu đạo không do lậu: − Ceftriaxone 250mg, tiêm bắp liều duy nhất + Doxycyclin100mg uống ngμy 2 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngμy. − Spectinomycin 2g, tiêm bắp liều duy nhất + Doxycyclin100mg uống ngμy 2 lần, mỗi lần 1 viên trong 7 ngμy. − Cefotaxime 1g tiêm bắp liều duy nhất + Doxycyclin100mg uống ngμy 2 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngμy. 2.3. Phác đồ điều trị viêm niệu đạo không do lậu Dùng 1 trong 3 thuốc sau: − Doxycyclin 100mg uống ngμy 2 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngμy. − Tetracycline 500mg uống ngμy 4 lần, mỗi lần 1 viên, trong 7 ngμy. − Azithromycin 1g uống liều duy nhất Chú ý: Điều trị cho bạn tình với liều t−ơng tự, không dùng Doxycyclin, Tetracycline cho phụ nữ có thai vμ bμ mẹ cho con bú 3. Chuyển tuyến Chuyển tuyến khi: − Không có các thuốc trên. − Các triệu chứng không giảm sau một đợt điều trị. − Ng−ời bệnh có biến chứng, đặc biệt lμ viêm mμo tinh hoμn. IV. Hội chứng loét sinh dục - s−ng hạch bẹn Hội chứng loét sinh dục lμ tình trạng có các vết loét vùng sinh dục, hậu môn hoặc một số vị trí ngoμi sinh dục nh− môi, l−ỡi, họng gây ra bởi các tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục, th−ờng gặp nh− Giang mai, Herpes, hoặc trực khuẩn hạ cam. 96
1. Triệu chứng − Có một hoặc nhiều vết loét vùng sinh dục, hậu môn hoặc một số vị trí ngoμi sinh dục nh− môi, l−ỡi, họng có thể kèm theo đau hoặc không đau. − Hạch bẹn to, th−ờng lμ hạch to một bên, cũng có thể cả hai bên. Tuỳ theo tác nhân gây bệnh mμ tính chất hạch khác nhau: đau hoặc không đau, có mủ hoặc không có mủ, có loét hoặc không, di động hoặc dính vμo da. − Khám vết loét để xác định: + Số l−ợng + Vị trí + Hình dáng + Kích th−ớc + Mật độ cứng hay mềm + Đáy sạch hoặc có mủ, cứng hay gồ ghề + Bờ nổi cao hay không, tròn hay nham nhở + Đau hay không đau + Vết loét mới hay tái phát 2. Chẩn đoán 2.1. Vết loét do giang mai (còn gọi lμ săng giang mai) − Vết loét th−ờng có hình tròn hoặc bầu dục. − Đáy vết loét phẳng so với mặt da, không có bờ nổi gờ lên hoặc lõm xuống, không đau, không ngứa, không có mủ. Đáy thâm nhiễm cứng (còn gọi lμ săng cứng) lμ dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán. − Vết loét có thể tự khỏi sau 6 – 8 tuần kể cả không điều trị. − Kèm theo vét loét có thể có biểu hiện hạch to, th−ờng lμ hạch bẹn, di động, không đau, không hoã mủ. 2.2. Vết loét do hạ cam (còn gọi lμ săng mềm) − Th−ờng nhiều vết loét do tự lây nhiễm. Đáy lởm chởm, nhiều mủ. Bờ nham nhở. Rất đau (đây lμ dấu hiệu quan trọng). − Hạch bẹn to 1 bên, sau 1 vμi tuần hạch có thể tạo thμnh ổ áp xe, vỡ mủ tạo thμnh lỗ rò, lâu lμnh. 2.3. Vết loét do Herpes − Th−ờng bắt đầu bằng đám mụn n−ớc nhỏ hình chùm nho. Cảm giác rát bỏng, ngứa nhiều. Sau đó dập vỡ tạo thμnh các vết trợt (loét) nông, mềm, bờ có nhiều cung, có thể tự khỏi nh−ng rất hay tái phát. − Hạch nhỏ hai bên bẹn, đau, không lμm mủ. 97
3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị − Đối với tất cả các tr−ờng hợp loét sinh dục cần điều trị cho cả bạn tình. − Nếu xác định đ−ợc nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân − Nếu vết loét không xác định đ−ợc do hạ cam hay giang mai thì điều trị đồng thời hạ cam vμ giang mai. 3.2. Phác đồ điều trị giang mai Dùng một trong các thuốc sau: − Benzathine Penicilin G 2,4 triệu đơn vị tiêm bắp liều duy nhất, hoặc − Procain penicilin G 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp 1 lần/ ngμy 10 ngμy liên tiếp, hoặc − Doxycyclin100mg uống 4 lần / ngμy trong 15 ngμy. Chú ý: không dùng Doxycyclin cho phụ nữ có thai vμ cho con bú, trẻ d−ới 7 tuổi. 3.3. Phác đồ điều trị hạ cam − Dùng một trong các thuốc d−ới đây: − Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều duy nhất, hoặc − Azithromycine 1g uống liều duy nhất, hoặc − Erythromycine 500mg uống 4 lần/ ngμy x 7 ngμy, hoặc − Spectinomycine 2g tiêm bắp liều duy nhất, hoặc − Ciprofloxacine 500mg uống ngμy 2 lần x 3 ngμy. Chú ý: không dùng Ciprofloxacine cho phụ nữ có thai, đang cho con bú vμ ng−ời d−ới 18 tuổi 3.4. Phác đồ điều trị Herpes sinh dục − Dùng một trong các thuốc sau đây: − Acyclovir 400mg uống 3 lần/ ngμy trong 7 ngμy (nếu mắc lần đầu), trong 5 ngμy (với tr−ờng hợp tái phát). − Acyclovir 200mg uống 5 lần/ ngμy trong 7 ngμy (nếu mắc lần đầu) trong 5 ngμy (với tr−ờng hợp tái phát). − Famcyclovir 250mg uống 3 lần/ ngμy trong 7 ngμy (nếu mắc lần đầu) trong 5 ngμy (với tr−ờng hợp tái phát), hoặc 98
− Valacyclovir 1g uống 2 lần/ ngμy trong 7 ngμy (nếu mắc lần đầu) trong 5 ngμy (với tr−ờng hợp tái phát). Các thuốc điều trị Herpes hiện nay không có khả năng diệt virus mμ chỉ có hiệu quả lμm giảm triệu chứng bệnh vμ giảm thời gian bị bệnh. Cần điều trị cμng sớm cμng tốt cho tr−ờng hợp mới mắc Herpes sơ phát. 4. Chuyển tuyến Chuyển tuyến khi: − Không có sẵn các thuốc trên đây. − Các triệu chứng không giảm sau 1 đợt điều trị. − Herpes tái phát từ 6 lần trở lên trong 1 năm. − Tr−ờng hợp bệnh giang mai vμ hạ cam không đáp ứng với điều trị hoặc Herpes sinh dục có biểu hiện lâm sμng nặng vμ lan toả thì có khả năng ng−ời bệnh bị suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV. − Tr−ờng hợp phụ nữ có thai sắp sinh bị Herpes cần chuyển tuyến vì nguy cơ gây lây nhiễm cao cho thai nhi. − Phụ nữ có thai bị giang mai. V. Sùi mμo gμ sinh dục Sùi mμo gμ sinh dục lμ một bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục gặp ở cả nam vμ nữ. Trong số các bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục thì sùi mμo gμ lμ một trong những bệnh phổ biến (ở Việt Nam tính từ năm 1996 – 1998 số ng−ời mắc bệnh sùi mμo gμ chiếm 13,2% trong tổng số mắc nhiễm khuẩn lây truyền qua đ−ờng tình dục). Bệnh có thể có nguy cơ gây ung th− cổ tử cung, d−ơng vật. Đặc biệt tần suất sùi mμo gμ trên ng−ời nhiễm HIV rất cao. Hiện nay, sùi mμo gμ ch−a có thuốc điều trị khỏi. Nguyên nhân gây sùi mμo gμ lμ do virus có tên HPV (Human Papiloma virus) gây nên. Hiện nay, HPV đ−ợc chia ra hơn 100 typ khác nhau. Các loại HPV khác nhau gây bệnh cảnh lâm sμng khác nhau. Loại HPV typ 6, 11 gây sùi mμo gμ sinh dục vμ các u nhú ở thanh quản. 1. Triệu chứng − Phần lớn ng−ời nhiễm virus sùi mμo gμ th−ờng không có biểu hiện lâm sμng, thời kỳ ủ bệnh không rõ rμng, có thể vμi tuần đến 2-3 tháng. − ở nữ: tổn th−ơng lμ u nhú mμu hồng t−ơi, mềm, không đau, dễ chảy máu khu trú ở âm hộ, âm đạo, quanh lỗ niệu đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, hậu môn. Bệnh có nguy cơ gây ung th− cổ tử cung, hậu môn. 99
− ở nam: th−ờng gặp sùi mμo gμ ở rãnh bao quy đầu, bao da vμ thân d−ơng vật, có khi thấy ở miệng sáo. − Cả nam vμ nữ: quanh hậu môn, hậu môn, miệng, họng 2. Chẩn đoán − Tổn th−ơng sùi mμo gμ rất đặc hiệu, do vậy chẩn đoán chủ yếu dựa vμo triệu chứng lâm sμng. − Phụ nữ bị sùi mμo gμ cổ tử cung cần phải lμm xét nghiệm phiến đồ cổ tử cung định kỳ hμng năm để phát hiện sớm ung th− cổ tử cung. 3. Điều trị Hiện nay ch−a có thuốc diệt virus nên ng−ời bệnh có thể mang bệnh suốt đời ở tình trạng có biểu hiện triệu chứng hoặc không có biểu hiện triệu chứng. Các ph−ơng thức điều trị chỉ có tác dụng lμm giảm triệu chứng mμ không khỏi bệnh hoμn toμn. Các tr−ờng hợp sùi mμo gμ phải đ−ợc điều trị từ tuyến huyện trở lên vμ cần xác định vμ điều trị cho bạn tình. Điều trị bằng ph−ơng pháp đốt hoặc phẫu thuật. VI. Hội chứng đau bụng d−ới 1. Nguyên nhân Nguyên nhân gây đau bụng d−ới liên quan đến viêm tiểu khung do: − Lậu cầu khuẩn − Chlamydia Trachomatis − Vi khuẩn kỵ khí 2. Triệu chứng lâm sàng − Đau bụng d−ới, liên tục hoặc gián đoạn, nhẹ hoặc nặng − Đau khi giao hợp − Dịch âm đạo vμ cổ tử cung bẩn, có mùi hôi. − Sốt − Có thể gặp thể không điển hình: ng−ời bệnh không sốt chỉ đau một bên hố chậu vμ có thể có rong kinh. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán phân biệt: − Viêm ruột thừa 100
− Tắc ruột − U nang buồng trứng xoắn − Chửa ngoμi tử cung 3.2. Chẩn đoán viêm tiểu khung dựa vμo các dấu hiệu sau: − Đau khi di chuyển cổ tử cung vμ khi giao hợp − Đau cả hai bên, đau nhiều hơn ở một bên − Tiết dịch nhiều − Đau bụng d−ới vμ bên cạnh tử cung − Khối s−ng dính vμo tử cung − Sốt 4. Điều trị Ng−ời hộ sinh công tác ở cơ sở phát hiện viêm tiểu khung, chuyển tuyến trên điều trị, chú ý điều trị cả bạn tình. Ng−ời hộ sinh công tác tại bệnh viện, thực hiện chăm sóc, điều trị theo y lệnh của bác sĩ. VII. Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/ AIDS) HIV lμ viết tắt của tiếng Anh: Human - Immuno - Deficiency - Virus, lμ virus gây suy giảm miễn dịch ở ng−ời. Ng−ời bị nhiễm HIV thì hệ thống miễn dịch trong cơ thể họ suy giảm, rối loạn vμ bị phá vỡ. Vì vậy, họ rất dễ nhiễm khuẩn, nhiễm virus, nhiễm nấm. Những tác nhân gây bệnh nμy có thể vμ có khả năng gây bệnh ở tất cả các phủ tạng trong cơ thể ng−ời bị nhiễm, rồi dễ dμng dẫn đến tử vong. Virus HIV gây bệnh trên ng−ời có 2 loại: HIV 1 vμ HIV 2. Sau khi nhiễm HIV nói chung có 3 kiểu hình nhân lên của virus: − Kiểu hình 1 (dạng phổ biến) sự nhân lên có 3 giai đoạn: + Giai đoạn nhiễm cấp tính: virus nhiễm vμo máu vμ dịch não tuỷ. Ng−ời bị nhiễm có triệu chứng giống nh− cảm cúm, nh−ng cũng có khi không có triệu chứng. Thời gian kéo dμi khoảng 2 - 3 tháng. Xét nghiệm tìm kháng thể chống HIV (-), vì vậy còn gọi lμ giai đoạn cửa sổ. + Giai đoạn không triệu chứng: ng−ời nhiễm HIV hoμn toμn khỏe mạnh. Xét nghiệm tìm kháng thể trong máu (+). Giai đoạn nμy kéo dμi khoảng 9 - 10 năm. + Giai đoạn toμn phát: các biểu hiện triệu chứng suy giảm miễn dịch toμn thân rầm rộ: viêm da, viêm phổi, sút cân rồi dẫn đến suy kiệt vμ tử vong. 101
− Kiểu hình 2: (ít gặp): HIV tồn tại trong cơ thể dạng tiền virus − Kiểu hình 3: lμ loại nhiễm virus thầm lặng. Không tìm thấy kháng thể trong máu. Từ kiểu hình nμy chuyển thμnh nhiễm HIV hoạt động do yếu tố môi tr−ờng. 1. Đ−ờng lây bệnh − Quan hệ tình dục (đồng giới, khác giới) với ng−ời nhiễm HIV: đ−ờng âm đạo, đ−ờng hậu môn, đ−ờng miệng. − Qua đ−ờng máu: truyền máu, tiêm chích, xâu tai, xăm mμy, nhổ răng − Mẹ mang virus truyền sang con, trong khi mang thai vμ sinh đẻ. 2. Triệu chứng Khoảng 80% các đối t−ợng nhiễm HIV không có triệu chứng mμ chỉ mang mầm bệnh. Khoảng 10 - 20% ng−ời mang mầm bệnh phát triển thμnh bệnh AIDS mỗi năm. Trong số bệnh nhân AIDS đó có khoảng 80 - 90% chết trong vòng 2 năm. Có 2 loại dấu hiệu: − Các dấu hiệu chính: + Sút cân 10% trọng l−ợng cơ thể + ỉa chảy kéo dμi trên 1 tháng. + Sốt kéo dμi trên 1 tháng không rõ nguyên nhân. − Các dấu hiệu phụ: + Ho khan kéo dμi. + Viêm da toμn thân (các nốt ban phỏng, rộp, ngứa). + Zona kéo dμi + Nhiễm nấm kéo dμi + Bệnh có hạch toμn thân Bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán lμ AIDS khi có 2 dấu hiệu chính kết hợp với 2 dấu hiệu phụ (loại trừ những ng−ời bị ung th−, suy dinh d−ỡng cũng gây suy giảm miễn dịch). Tự l−ợng giá Trả lời ngắn các câu từ 1 - 7 Câu 1. Kể tên 3 dụng cụ cần thiết để khám phụ khoa A. 102
B. C. Câu 2. Kể 4 vấn đề cần hỏi bệnh nhân khi khám phụ khoa. A. B. C. D. Câu 3. Kể 5 nguyên nhân th−ờng gặp gây nên hội chứng tiết dịch âm đạo: A. Nấm men B. C. D. E. Chlamydia trachomatis Câu 4. Kể 4 triệu chứng chính của viêm âm đạo do trùng roi: A. B. C. D. Test sniff (+) Câu 5. Kể 3 triệu chứng của viêm cổ tử cung vμ niệu đạo do Chlamydia: A. B. C. Câu 6. Kể 4 triệu chứng lâm sμng của viêm niệu đạo do lậu: A. Mủ chảy từ trong niệu đạo, số l−ợng nhiều, mμu vμng hoặc xanh B. C. D. Có thể có biểu hiện của viêm mμo tinh hoμn Câu 7. Mô tả 4 triệu chứng lâm sμng của vết loét do giang mai: A. B. Đáy vết loét phẳng, cứng, không đau, không ngứa C. D. 103
Câu 8. Kể tên 6 vị trí th−ờng gặp ở nữ mắc bệnh sùi mμo gμ A. Âm hộ B. C. Quanh lỗ niệu đạo D. E. Hậu môn F. Câu 9. Kể 3 nguyên nhân gây đau bụng d−ới liên quan viêm tiểu khung: A. B. C. Câu 10. Kể 4 tình trạng bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt với viêm tiểu khung: A. B. C. D. Phân biệt Đúng - Sai trong các câu từ 11-20 Nội dung Đúng Sai Câu 11. Quá trình khám phụ khoa bắt đầu bằng hỏi bệnh. Câu 12. Quan sát khí h−, có thể gợi ý cho việc chẩn đoán viêm âm đạo. Câu 13. Vào những ngày giữa chu kỳ kinh nguyệt, thấy ra dịch âm đạo nhiều, nên nghĩ đến viêm cổ tử cung. Câu 14. Khi bệnh nhân đến khám, vì khí h− ra nhiều, chỉ cần quan sát âm đạo là đủ. Câu 15. Ng−ời hộ sinh có thể điều trị ban đầu các bệnh LTQĐTD tại y tế cơ sở. Câu 16. Dùng bao cao su khi giao hợp, là có thể tránh lây nhiễm tất cả các bệnh LTQĐTD. Câu 17. Tất cả những tr−ờng hợp đau bụng d−ới phải chuyển tuyến trên xử trí, không xử trí tại cơ sở Câu 18. Bộ phận sinh dục có vết loét nông, bờ có nhiều cung, tái phát 7 lần không điều trị tại cơ sở. Câu 19. Th−ơng tổn tiên phát của Herpes là mụn n−ớc Câu 20. Đặc điểm của săng Hạ cam là không đau, không ngứa 104
Lựa chọn câu trả lời đúng nhất trong các câu từ 21-30 Câu 21. Dấu hiệu nμo lμ viêm cổ tử cung: A. Cổ tử cung mμu hồng. B. Cổ tử cung tím. C. Cổ tử cung đỏ. D. Cổ tử cung cứng. E. Cổ tử cung không di động đ−ợc. Câu 22. Dịch ra âm đạo lμ sinh lý khi: A. Có lẫn máu. B. Có mùi hôi C. Trong loãng D. Mμu vμng E. Có bọt. Câu 23. Khám túi cùng âm đạo tr−ờng hợp nμo lμ bình th−ờng: A. Đầy B. ấn đau C. Cứng D. Sâu Câu 24. Nguy cơ cao dẫn đến nhiễm khuẩn đ−ờng sinh dục vμ BLTQĐTD lμ: A. Dùng thuốc tránh thai kéo dμi B. Đỡ đẻ không an toμn C. Nhiều bạn tình D. Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoμi không th−ờng xuyên E. Cả A-B-C-D đều đúng Câu 25. Dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán vết loét do giang mai lμ: A. Vết loét có hình bầu dục B. Đáy vết loét phẳng C. Vết loét không đau, không ngứa D. Đáy vết loét thâm nhiếm cứng E. Vết loét có thể tự khỏi sau 6 tuần. 105
Câu 26. Đặc điểm của khí h− trong viêm âm đạo do trùng roi A. Khí h− loãng, dính B. Khí h− có bọt, mμu vμng xanh C. Khí h− trắng đục nh− váng sữa D. Khí h− hôi, mμu trắng xám E. Khí h− nh− nhầy, có lẫn máu Câu 27. Thuốc dung điều trị hạ cam lμ: A. Acyclovir B. Ceftriaxone C. Doxycyclin D. Procain penicilin E. Famcyclovir Câu 28. Test sniff d−ơng tính trong tr−ờng hợp: A. Viêm âm đạo do trùng roi B. Viêm âm đạo do nấm C. Viêm cổ tử cung do lậu D. Viêm cổ tử cung do Chlamydia E. Viêm niệu đạo do lậu Câu 29. Thuốc điều trị đặc hiệu viêm âm đạo do trùng roi A. Metronidazole B. Miconazole C. Specnomycin D. Cefotaxime E. Erythromyxin Câu 30. Thuốc đặc hiệu điều trị nấm men lμ: A. Metronidazole B. Miconazole C. Specnomycin D. Cefotaxime E. Erythromyxin 106
Bμi tập: Chị Nguyễn Thị M. đến khám vì chị thấy ra khí h− nhiều. 1. Bạn cần hỏi những gì tr−ớc khi khám cho chị M. 2. Nếu hỏi vμ khám thấy: − Chị M. đã có 1 con gái 3 tuổi. − Chị dùng thuốc viên tránh thai kết hợp − Chị thấy ngứa nh−ng không rõ lắm − Không đau bụng − Mở mỏ vịt, bệnh nhân đau nhiều − Khí h− nhiều, loãng, có bọt. − Niêm mạc âm đạo đỏ. Bạn chẩn đoán lμ gì, xử trí nh− thế nμo? 107
Bμi 9 Các khối u sinh dục Mục tiêu 1. Trình bμy đ−ợc các đặc điểm lâm sμng vμ cận lâm sμng của các khối u sinh dục. 2. Nói đ−ợc các ph−ơng pháp điều trị các khối u sinh dục I. Bệnh ở vú 1. Bệnh xơ nang tuyến vú 1.1. Lâm sμng − Tuổi: th−ờng bắt đầu sau 30 tuổi, hay gặp ở lứa tuổi 40 - 50, mất đi các dấu hiệu sau thời kỳ mãn kinh. − Triệu chứng cơ năng: đau vú theo chu kỳ: th−ờng xuất hiện 8 ngμy tr−ớc khi hμnh kinh, biến mất sau chu kỳ kinh, đau tự nhiên, đau lan ra hai tay, vú tăng thể tích. − Triệu chứng thực thể + Các nang đặc tr−ng: khối u tròn, giới hạn rõ, hơi cứng, vị trí th−ờng ở 1/4 trên ngoμi, kích th−ớc vμ số l−ợng thay đổi. + Các mảng cứng: lâm sμng th−ờng thấy các mảng cứng trên vú giới hạn không rõ, vị trí hay gặp lμ 1/4 trên ngoμi, mất đi sau chu kỳ kinh. 1.2. Cận lâm sμng − X quang vú (mammographie). − Siêu âm: cho phép xác định bản chất một vμi khối u. − Chọc hút lμm tế bμo: chọc hút các nang cho phép đánh giá mμu sắc của dịch. Khi chọc hút dịch lẫn máu, phải nghĩ tới ung th− dạng nang. 1.3. Điều trị − Nội khoa + Chống phù vμ tăng tr−ơng lực thμnh mạch + Progestagene − Phẫu thuật: 2 chỉ định + Cắt bỏ nang nếu 108
• Chọc dò dịch có lẫn máu • Có u nhú trong nang. • Tế bμo nghi ngờ + Sinh thiết giải phẫu bệnh trong các tr−ờng hợp: • Tồn tại sau điều trị nội khoa. • Nghi ngờ. • Có các tế bμo loạn sản. 2. U xơ tuyến vú Khối u phát triển từ mô liên kết giữa các tiểu thuỳ tuyến vú. 2.1. Lâm sμng − Th−ờng xảy ra tr−ớc tuổi 25. − Khối u có đặc tr−ng: + Chắc, xơ, đều, tròn hoặc hình trứng di động d−ới da, không đau, không liên quan với chu kỳ kinh. + Kích th−ớc thay đổi khoảng 2 - 3 cm. + Số l−ợng: th−ờng chỉ có 1, nh−ng đôi khi có nhiều u vμ xuất hiện kế tiếp theo thời gian. 2.2. Cận lâm sμng − X quang vú: cho thấy hình ảnh cản quang tròn, giới hạn rõ. − Siêu âm: hình ảnh giới hạn rõ. − Tế bμo học: ít có giá trị chẩn đoán. 2.3. Điều trị − Đối với các u xơ tuyến nhỏ d−ới 2 cm, không gây khó chịu, không cần điều trị. − Với các khối u lớn, gây khó chịu, th−ờng phải phẫu thuật cắt bỏ khối u. II. UNG THƯ Vú Ung th− vú chủ yếu lμ loại ung th− biểu mô phát triển từ biểu mô của các ống dẫn sữa hoặc các thuỳ tận cùng. Ung th− vú th−ờng gặp ở phụ nữ, tần suất 60 đến 70/100. 000 dân/năm Các yếu tố nguy cơ: − Tiền sử gia đình. − Ch−a sinh đẻ − Thai nghén muộn. − Tiền sử bệnh xơ nang tuyến vú có kèm quá sản biểu mô. 109
1. Chẩn đoán Trong 80% các tr−ờng hợp đến khám lμ do bệnh nhân tự phát hiện thấy có một u nhỏ ở vú. − Hỏi: phải hỏi đ−ợc ngμy phát hiện, thấy có hoặc không sự tăng thể tích của khối u từ khi phát hiện, đau hoặc không vμ khối u có thay đổi với chu kỳ kinh không. − Khám lâm sμng: cho phép chẩn đoán chính xác trong 70% tr−ờng hợp. + Khám vú : (so sánh t− thế ngồi, nằm, 2 tay đ−a cao) khối u không đau, giới hạn không rõ, di động so với da trong phần lớn các tr−ờng hợp. Tìm kiếm các dấu hiệu viêm da (da đỏ, phù, d−ới dạng da cam) có co rút da, co rút núm vú nếu khối u ở trung tâm. + Khối u phải đ−ợc đo chính xác vμ xác định vị trí ở phần t− nμo của vú. + Khám hạch các vùng. Các kết quả đ−ợc vẽ vμ chú thích rõ − Cận lâm sμng + Chụp X quang vú : có giá trị chẩn đoán trong 80% tr−ờng hợp. + Siêu âm: hữu ích đối với ác tr−ờng hợp vú có mật độ cao, cho phép thấy tổn th−ơng (tạo siêu âm) không đồng nhất với giới hạn mờ. + Chọc hút tế bμo : đ−ợc lμm với kim nhỏ cho phép chẩn đoán chính xác 90% tr−ờng hợp. + Sinh thiết giải phẫu bệnh: một vμi loại kim cho phép lấy bệnh phẩm lμm giải phẫu bệnh, ph−ơng pháp nμy rất đ−ợc −a thích trong những tr−ờng hợp mổ không phải lμ ý định đầu tiên. Hình 24: Hình ảnh chụp X quang ung th− vú 110
2. Điều trị 2.1. Điều trị tại chỗ 2.1.1. Phẫu thuật: có thể bảo tồn hoặc không − Cắt bỏ vú vμ nạo hạch: Phẫu thuật Patey. − Cắt bỏ vú tận gốc: phẫu thuật Halsted (cắt bỏ vú, cơ ngực lớn vμ nạo hạch nách). − Cắt bỏ khối u vμ nạo hạch nách. 2.1.2. Điều trị tia xạ: có nhiều ph−ơng pháp − Tia xạ trên vú sau khi cắt bỏ khối u + nạo hạch. − Tia xạ trên da vùng ngực sau khi cắt bỏ vú. − Tia xạ trên vùng hạch: hạch nách, chuỗi vú trong chuỗi th−ợng đòn. 2.2. Điều trị di căn xa 2.2.1. Hóa trị liệu Các thuốc đ−ợc dùng trong đa hóa trị liệu bao gồm: Endoxan, 5FU, Methotrexate vμ Anthracycline 2.2.2. Điều trị hormon Điều trị nμy đ−ợc áp dụng trong điều trị hỗ trợ. 2.2.3. Tia xạ hoặc cắt bỏ hai buồng trứng Mục đích lμ loại bỏ nguồn sản xuất estrogen nội sinh ở phụ nữ tr−ớc mãn kinh 2.2.4. Kháng Estrogen (Tamoxifène) Các kháng estrogen ức chế sự cố định estradiol ở mô vú, có thể đ−ợc chỉ định tr−ớc vμ nhất lμ sau mãn kinh. III. U LμNH TíNH Vμ áC TíNH ở âm hộ vμ ÂM ĐạO 1. Các khối u lành tính ở âm hộ − Nang tuyến bã: rất th−ờng gặp tại vùng da âm hộ do tắc nghẽn ống tuyến. Th−ờng nằm ở các môi âm hộ, di động, tròn, trong nang chứa chất bã đậu mμu vμng trắng. − Nang của ống trung thận (nang Gartner) có nguồn gốc từ di tích ống trung thận, nằm ở phía bên của mỗi môi âm hộ. − Nang tuyến tiền đình lớn (nang Bartholin) nang tròn, nằm ở phía sau của môi lớn, chứa dịch nhầy trong. − Sùi mμo gμ: xem phần Bệnh lý lây qua đ−ờng tình dục. 111
2. Các khối u lành tính ở âm đạo − Nang của ống trung thận (nang Gartner) có nguồn gốc từ di tích ống trung thận, nằm ở hai thμnh bên âm đạo . − Sùi mμo gμ: xem phần Bệnh lý lây qua đ−ờng tình dục. − U cơ trơn thμnh âm đạo lμnh tính: khối u tròn, chắc, ranh giới rõ. Cần tiến hμnh bóc vμ xét nghiệm mô học để loại trừ ung th− cơ trơn thμnh âm đạo. 3. Các khối u ác tính ở âm hộ 3.1. Ung th− biểu mô lát âm hộ Chiếm khoảng 90% các ung th− ở vùng âm hộ, th−ờng gặp ở bệnh nhân trên 60 tuổi. Các biểu hiện trên lâm sμng bao gồm triệu chứng ngứa, th−ơng tổn sùi hoặc loét ở âm hộ, chảy máu. Lan trμn vμ di căn hạch xuất hiện sớm, kể cả chuỗi hạch bẹn của bên đối diện. Về sau có thể lan trμn qua đ−ờng máu đến gan, phổi vμ x−ơng. Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt âm hộ rộng rãi vμ nạo hạch, có thể sử dụng hóa trị liệu nh−ng hiệu quả rất thấp (< 20%). 3.2. Các khối u ác tính khác: bao gồm ung th− tế bμo đáy, u hắc tố ác tính vμ các khối u di căn từ các cơ quan khác. 4. Các khối u ác tính ở âm đạo 4.1. Ung th− biểu mô lát: chiếm khoảng 1-1,5% các ung th− đ−ờng sinh dục nữ, th−ờng phát triển trên nền th−ơng tổn loạn sản, xuất hiện trong độ tuổi 50 - 70. Các triệu chứng th−ờng xuất hiện sau khi bắt đầu có loét khối u với ra máu hoặc khí h− bất th−ờng. 4.2. Ung th− biểu mô tuyến: bệnh nhân th−ờng có tiền sử phơi nhiễm diethylstilbestrol (DES) trong thai kỳ, khối u sùi th−ờng xuất phát từ 1/3 trên thμnh tr−ớc âm đạo. Xâm lấn vμ lan trμn mạnh, tỷ lệ sống sót sau 5 năm rất thấp. 4.3. Ung th− cơ trơn thμnh âm đạo: lμ một khối u hiếm gặp nh−ng có độ ác tính rất cao, có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nμo nh−ng th−ờng xuất hiện sớm (< 20 tuổi). IV.u nang buồng trứng U nang buồng trứng lμ những khối u khá phổ biến ở phụ nữ. Bệnh th−ờng gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất từ 30 - 45 tuổi. Chẩn đoán t−ơng đối dễ, nh−ng triệu chứng vμ tiến triển phức tạp, nên việc điều trị vμ tiên l−ợng còn gặp nhiều khó khăn. 112
Gọi lμ u nang, vì có cấu tạo kiểu túi. Thμnh túi lμ vỏ nang, trong túi có chứa dịch nang đơn thuần hay phối hợp với thμnh phần khác. 1. Phân loại 1.1. U nang cơ năng U nang cơ năng sinh ra do tổn th−ơng chức năng của buồng trứng, có đặc điểm: Lớn nhanh, mất sớm, chỉ tồn tại trong một vμi chu kỳ kinh nguyệt. U nang cơ năng bao gồm: + U nang bọc noãn: do không phóng noãn, th−ờng tồn tại trong vμi chu kỳ kinh nguyệt, rồi tự mất. + U nang hoμng tuyến: th−ờng gặp trong chửa trứng hoặc Chorio. + U nang hoμng thể: có thể gặp trong một số tr−ờng hợp dùng thuốc kích thích phóng noãn liều cao để điều trị vô sinh. 1.2. U nang thực thể Do tổn th−ơng thực thể giải phẫu buồng trứng. U phát triển chậm, nh−ng không bao giờ mất. Kích th−ớc u nang th−ờng lớn, có vỏ dμy, đa số lμ lμnh tính. Có 3 loại u nang thực thể: + U nang bì + U nang n−ớc + U nang nhầy Các khối u lớn lấp đầy chậu hông th−ờng nằm giữa tử cung và x−ơng cùng. Nếu bệnh nhân không quá béo thì khi thăm khám có thể thấy đ−ợc tử cung độc lập với khối u Hình 25: Một số dạng khối u buồng trứng 113
2. Lâm sàng và cận lâm sàng 2.1. Triệu chứng cơ năng − U nang nhỏ: triệu chứng nghèo nμn, khối u tiến triển nhiều năm. Phần lớn ng−ời bệnh vẫn sống, hoạt động bình th−ờng. − U nang chỉ đ−ợc phát hiện khi tắm hoặc khi khám sức khỏe. − Một số ng−ời bệnh cảm giác nặng bụng d−ới. Tr−ờng hợp u lớn có dấu hiệu chèn ép các tạng xung quanh, gây bí tiểu, bí đại tiện. 2.2. Triệu chứng thực thể − U nang to: thấy bụng d−ới to lên nh− mang thai, sờ thấy khối u di động, có khi đau. − Khám âm đạo: tử cung nhỏ, cạnh tử cung có khối tròn đều, di động dễ dμng, ranh giới biệt lập với tử cung. − U nang to, dính, hay nằm trong dây chằng rộng, thì di động hạn chế, có khi mắc kẹt trong tiểu khung. Không nên đè mạnh hay đẩy lên, vì có thể gây vỡ. 2.3. Cận lâm sμng − Chụp bụng không chuẩn bị, nếu lμ u nang bì sẽ thấy cản quang. Chụp tử cung vòi trứng với thuốc cản quang, thấy tử cung lệch một bên, vòi trứng bên khối u kéo dμi ra ôm lấy khối u. − Siêu âm thấy ranh giới khối u rõ. − Soi ổ bụng chỉ lμm khi khối u nhỏ, nghi ngờ với chửa ngoμi tử cung. 3. Tiến triển và biến chứng − Ng−ời phụ nữ có u nang buồng trứng, có thể khó có thai, khi có thai có nguy cơ ngôi bất th−ờng vμ đẻ non. − Xoắn u nang − Chảy máu trong nang − Vỡ u nang − Viêm nhiễm − Chèn ép các tạng lân cận, gây bán tắc ruột, đại, tiểu tiện khó. − Ung th− hóa có thể xảy ra với 3 loại u nang thực thể, nh−ng u nang n−ớc lμ th−ờng gặp nhất. − Có thể chẩn đoán nhầm với ápxe ruột thừa, chửa ngoμi tử cung. 114
4. Điều trị 4.1. U nang cơ năng: th−ờng mất đi khi điều trị khỏi các căn nguyên, chỉ mổ khi biến chứng 4.2. U nang thực thể: phẫu thuật lμ chủ yếu − Trong tr−ờng hợp u lμnh tính hai bên, bệnh nhân trẻ nên bóc u nang để lại phần lμnh. − U xoắn khi mổ cấp cứu nên giảm đau, chống choáng, cặp, cắt tr−ớc khi tháo xoắn. − Các khối u đều phải gửi giải phẫu bệnh lý để xác định lμnh hay ác tính. − Tr−ờng hợp ác tính, phải cắt tử cung hoμn toμn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt một phần mạc nối lớn vμ tiếp tục điều trị bằng hóa chất. 5. Phòng bệnh − Khuyến khích phụ nữ khám phụ khoa định kỳ, phát hiện sớm u buồng trứng. − Quản lý chặt chẽ những bệnh nhân sau mổ, phát hiện sớm bệnh tái phát. V. U xơ tử cung U xơ tử cung lμ khối u lμnh tính, bệnh khá phổ biến ở phụ nữ từ 30 - 45 tuổi, tỷ lệ 15 - 20%. U xơ tử cung có thể to, nhỏ, một hay nhiều nhân xơ nằm ở thân, ở cổ vμ cả ở eo tử cung. U xơ có thể phát triển bề ngoμi tử cung (U xơ d−ới thanh mạc) U xơ phát triển trong lớp cơ tử cung (U xơ kẽ) U xơ phát triển trong buồng tử cung (U xơ d−ới niêm mạc) U xơ trong thành tử U xơ d−ới cung phúc mạc U xơ d−ới niêm mạc tử cung U xơ cổ tử cung Hình 26: Các dạng u xơ tử cung 115
1. Lâm sàng và cận lâm sàng 1.1. Triệu chứng cơ năng Biểu hiện lâm sμng phụ thuộc vμo vị trí, số l−ợng thể tích của u xơ. − Rối loạn kinh nguyệt: c−ờng kinh, rong kinh kéo dμi, vòng kinh ngắn, nh−ng vẫn theo chu kỳ, lμm ng−ời bệnh thiếu máu. − Đau: do thiếu máu cục bộ hay do chèn ép hệ thần kinh trong tiểu khung − Chèn ép: u xơ to chèn ép bμng quang, gây tiểu khó, tiểu nhiều lần, chèn ép trực trμng, gây táo bón. − Th−ờng dịch âm đạo nhiều, loãng theo chu kỳ. 1.2. Triệu chứng thực thể − Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng, sẽ thấy tử cung lớn hơn bình th−ờng, nhiều nhân gồ ghề, thay đổi hình dạng tử cung. Di động tử cung bị hạn chế, do u xơ to, dính trong tiểu khung. − U xơ kẽ thấy tử cung to tròn đều, hay gây c−ờng kinh. − Nhân xơ d−ới niêm mạc có thể không lớn, đôi khi thấy polyp chui ra cổ tử cung, hay ra huyết bất th−ờng. − U xơ d−ới phúc mạc lμm tử cung biến dạng. Nếu có cuống dμi, dễ nhầm u nang buồng trứng. 1.3. Cận lâm sμng − Đo buồng tử cung − Chụp buồng tử cung cản quang − Siêu âm 2. Tiến triển và biến chứng − Thiếu máu do rong kinh rong huyết − Chèn ép các tạng xung quanh, gây tiểu khó, táo bón. − Nhiễm khuẩn, hoại tử do thiếu máu tại chỗ. − Xoắn u nếu u d−ới thanh mạc có cuống. − Khi có thai, gây sảy thai, đẻ non, rau bám thấp, ngôi thai bất th−ờng. − Khi chuyển dạ: rối loạn cơn co, chuyển dạ kéo dμi, u tiền đạo. − Sau đẻ đờ tử cung, băng huyết, bế sản dịch. − Một số ít u xơ có thể thoái hóa, biến thμnh ung th−, nh−ng hiếm gặp. 116
3. Điều trị 3.1. Phẫu thuật − Bóc tách nhân xơ − Cắt tử cung bán phần hoặc toμn phần 3.2. Điều trị nội khoa Chỉ định khối u nhỏ, tiến triển chậm, ch−a có biến chứng, ng−ời bệnh còn trẻ. Điều trị bằng progesteron 10 mg/ ngμy x 7 - 10 ngμy trong nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt. VI. Ung th− cổ tử cung Ung th− cổ tử cung lμ một bệnh th−ờng gặp ở phụ nữ, đứng hμng thứ hai sau ung th− vú. Th−ơng tổn xuất phát từ vùng nối tiếp của hai loại biểu mô, biểu mô lát ở phía ngoμi, biểu mô trụ ở phía trong ống cổ tử cung. Diễn biến của nó th−ờng chậm, sau một thời gian dμi phát triển ở bề mặt cổ tử cung, các tế bμo tân sinh phá huỷ lớp mμng đáy, lan trμn đến tổ chức liên kết của cổ tử cung vμ đi xa theo đ−ờng bạch huyết, đ−ờng máu. Đây là loại u ác tính hay gặp nhất của đ−ờng sinh dục Nó th−ờng xuất hiện ở biểu mô lỗ ngoài cổ Có khoảng 1/20 tr−ờng hợp xuất hiện ở tử cung, đ−ợc gọi là ung th− biểu mô lát’ niêm mạc tuyến của buồng cổ tử cung tầng hoặc ung th− dạng biểu bì và gọi là ung th− biểu mô tuyến Hình 27: Vị trí th−ờng gặp của ung th− cổ tử cung 1. Các yếu tố nguy cơ − Tuổi: từ 35 - 50 − Đẻ nhiều: từ 5 con trở lên. − Hoạt động sinh dục sớm: tr−ớc 17 tuổi. − Có nhiều bạn tình. − Tiền sử có bệnh viêm sinh dục do virus Papilloma hay Herpes. − Vệ sinh cá nhân kém. 117
2. Lâm sàng và cận lâm sàng Th−ờng ng−ời bệnh đến khám, vì ra máu âm đạo bất th−ờng giữa kỳ kinh, sau giao hợp, hoặc lμ khí h− hôi, mμu hồng cộng với cơ thể suy mòn, ta cần phân biệt: 2.1. Các th−ơng tổn khó thấy ở giai đoạn còn sớm, ung th− không thấy rõ rệt khi thăm khám âm đạo - cổ tử cung bằng mỏ vịt: cổ tử cung trông giống nh− bình th−ờng, hoặc nh− một vết loét trợt, hoặc có một vùng trắng không điển hình. Để chẩn đoán, cần thực hiện: − Tế bμo âm đạo: mục đích thu l−ợm các tế bμo bong ra của khối u vμ nhuộm mμu bằng ph−ơng pháp Papanicolaou. Nếu có tế bμo nhóm IV hoặc nhóm V, nghĩa lμ có sự hiện diện của tế bμo ung th−. − Soi cổ tử cung: thấy đ−ợc vùng nghi ngờ vμ đó lμ nơi cần phải đ−ợc sinh thiết. − Sinh thiết: đ−ợc lấy từ vùng nối tiếp của hai loại tế bμo vμ vùng nghi ngờ, để xem xét về mô học một cách chính xác vμ đầy đủ: + Nếu sự bất th−ờng về mặt tế bμo còn giới hạn ở bề mặt của biểu mô, mμng đáy ch−a bị phá huỷ - Đó lμ ung th− trong liên bμo. + Nếu mμng đáy bị phá huỷ, khối u có kích th−ớc d−ới 3 cm - Đó lμ ung th− xâm lấn vi thể. 2.2. Với các tổn th−ơng rõ: chẩn đoán dễ, chủ yếu còn để tiên l−ợng bệnh − Cổ tử cung loét, sùi, dễ chảy máu, sờ cổ tử cung thấy nền loét sùi cứng. − Khi ung th− đã sang giai đoạn 2 - 3, sờ túi cùng bên thấy cứng, hẹp. 3. Điều trị Sự điều trị tia xạ hoặc phẫu thuật phụ thuộc vμo − Cơ địa: tuổi, tình trạng chung, tiền sử thai nghén − Giai đoạn khi khám bệnh − Hình thái của khối u cổ tử cung − Sự xâm lấn hạch − Tiến triển của bệnh − Tiên l−ợng vμo khả năng sống sau điều trị 4. Dự phòng Ung th− cổ tử cung nguy hiểm, vì gây tử vong cao vμo giai đoạn xâm lấn, song diễn biến thì chậm chạp, nếu quan tâm chú ý thì ta có thể phát hiện sớm vμ đề phòng đ−ợc. Để đề phòng bệnh cần khuyên ng−ời phụ nữ: 118
− Đẻ ít − Gìn giữ vệ sinh phụ nữ, vệ sinh sau giao hợp vμ vệ sinh kinh nguyệt. − Khám phụ khoa định kỳ ít nhất 1 năm/ lần, hoặc đi khám ở cơ sở chuyên khoa khi mμ có dấu hiệu bất th−ờng nh−: ra máu sau giao hợp, khí h− bất th−ờng. − Thực hiện nếp sống lμnh mạnh, một vợ một chồng, không quan hệ tình dục phức tạp vμ sớm. VII. ung th− niêm mạc tử cung Ung th− niêm mạc tử cung lμ một loại ung th− th−ờng gặp ở ng−ời lớn tuổi (80%), trong đó khoảng 95% có nguồn gốc từ biểu mô tuyến của nội mạc tử cung. Ung th− xuất phát từ biểu mô liên kết thân tử cung, rất hiếm gặp, tiến triển nhanh, tiên l−ợng xấu. 1. Các yếu tố nguy cơ − Tuổi: từ 50 - 70 − Quá mập (trên 25 kg so với bình th−ờng) − Đái đ−ờng − Bệnh lý ở tử cung: quá sản nội mạc tử cung. − Mãn kinh muộn: sau 52 tuổi. 2. Lâm sàng và cận lâm sàng 2.1. Lâm sμng − Ra máu bất th−ờng sau khi đã mãn kinh, có khi ra máu trong thời kỳ tiền mãn kinh, có thể nhầm với những rối loạn của thời kỳ nμy. − Khí h− nhiều, nhầy, loãng, hôi, có khi lμ mủ. Trong tr−ờng hợp nμy th−ờng kèm theo đau vμ cảm giác nặng nề, đau nhói vùng hạ vị. − Thăm âm đạo bằng tay, tử cung th−ờng có kích th−ớc bình th−ờng, cũng có thể hơi to vμ mềm. 2.2. Cận lâm sμng − Tế bμo học: dịch hút buồng tử cung hay dịch rửa buồng tử cung. − Chụp buồng tử cung: cho ta hình ảnh khuyết, bờ không đều, khúc khuỷu. − Soi buồng tử cung: thấy rõ hình ảnh nội mạc tử cung cũng nh− tổn th−ơng một cách chính xác. − Nạo sinh thiết toμn bộ tử cung: tốt nhất ta nên lμm từ ngoμi vμo trong vμ để riêng bệnh phẩm: ống cổ tử cung rồi buồng tử cung. 119
Lan theo ống dẫn trứng Các tế bμo ác tính có thể đi theo ống dẫn trứng theo cùng đ−ờng trμo vμo trong phúc mạc của máu kinh. Hiện t−ợng nay có thể giải thích cho các tr−ờng hợp di căn buồng trứng đơn độc. Nhóm hạch cạnh chủ Di căn ống dẫn trứng Nhóm hạch chậu trong Vị trí nguyên thuỷ Di căn buồng trứng Nhóm hạch thành bên chậu hông Lan tràn tại chỗ tới âm đạo Di căn âm đạo Hình 28: Di căn của ung th− niêm mạc tử cung 3. Điều trị Phẫu thuật: cắt tử cung toμn phần rộng rãi, cắt vòm âm đạo, lấy hạch tiểu khung. Tia xạ Hormon liệu pháp Hóa liệu pháp VIII. Chăm sóc ng−ời bệnh khối u sinh dục Phần lớn các khối u sinh dục điều trị bằng phẫu thuật. Vì vậy, chăm sóc ng−ời bệnh gồm hai phần: chăm sóc tr−ớc vμ sau phẫu thuật. 1. Kế hoạch chăm sóc ng−ời bệnh điều trị nội khoa - tr−ớc phẫu thuật 1.1. Nhận định − Toμn trạng ng−ời bệnh: + Thể trạng + Tình trạng thiếu máu + Cân nặng + Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở + Hệ thống hạch bạch huyết 120
− Các dấu hiệu cơ năng: đau, sốt, dịch âm đạo, ra máu âm đạo − Tình trạng khối u: vị trí, mật độ, thể tích, sự di động − Tình trạng các bộ phận khác, xác định xem khối u có ảnh h−ởng đến các bộ phận khác không nh− chèn ép gây đau, khó tiểu tiện, bán tắc ruột − Tình trạng dinh d−ỡng: ng−ời bệnh ăn uống bình th−ờng hay bất th−ờng (nếu bất th−ờng thì hiện tại ng−ời bệnh ăn bằng đ−ờng nμo, chế độ ăn nh− thế nμo, có phù hợp với tình trạng ng−ời bệnh không ) − Vận động (khả năng tự vận động, tự chăm sóc nh− thế nμo) − Y lệnh về các xét nghiệm cận lâm sμng − Y lệnh về thuốc 1.2. Chẩn đoán chăm sóc - nhận định các vấn đề cần chăm sóc − Chăm sóc tinh thần − Chăm sóc vệ sinh, ăn, uống, ngủ − Chăm sóc đặc hiệu liên quan đến chỉ định phẫu thuật. − Tr−ờng hợp không có chỉ định phẫu thuật mμ điều trị nội khoa các vấn đề chăm sóc nh− một tr−ờng hợp điều trị bệnh phụ khoa 1.3. Lập kế hoạch − Tuỳ theo tình trạng ng−ời bệnh, lựa chọn vấn đề −u tiên chăm sóc: − Trao đổi với ng−ời bệnh về những vấn đề cần lμm trong quá trình chăm sóc ng−ời bệnh để ng−ời bệnh yên tâm vμ cảm thấy thoải mái. − Theo dõi toμn trạng: ít nhất 1 lần/ngμy − Theo dõi các dấu hiệu cơ năng để đánh giá tiến triển của ng−ời bệnh: ít nhất 6 giờ/ lần − Theo dõi đại, tiểu tiện − Động viên ng−ời bệnh vμ ng−ời nhμ để ng−ời bệnh bớt lo âu. − Hỗ trợ ng−ời bệnh trong các vấn đề: ăn uống, vận động, vệ sinh − Thực hiện y lệnh của bác sĩ về chế độ thuốc, thủ thuật. − Theo dõi vμ phát hiện sớm những tác dụng phụ hoặc tai biến của thuốc để báo cáo với bác sĩ kịp thời. − Giải thích vμ h−ớng dẫn ng−ời bệnh xử trí các tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt trong những tr−ờng hợp dùng hóa chất trị liệu − Hỗ trợ ng−ời bệnh trong quá trình thực hiện các xét nghiệm. 121
1.4. Thực hiện kế hoạch Thực hiện theo kế hoạch chăm sóc đã lập. Trong quá trình thực hiện kế hoạch cần chú ý: − Phần lớn những ng−ời bệnh khối u sinh dục đã có tuổi nên thể trạng th−ờng yếu, tâm lý dễ mặc cảm tủi thân. Vì vậy ng−ời hộ sinh sắp xếp để ng−ời bệnh nằm ở các buồng bệnh t−ơng đối yên tĩnh vμ cùng những ng−ời bệnh khác cùng tuổi. Buồng bệnh phải thuận tiện cho việc phục vụ, vệ sinh − H−ớng dẫn ng−ời thân của ng−ời bệnh tránh tâm trạng lo lắng, buồn rầu khi đến thăm ng−ời bệnh, đặc biệt lμ ng−ời bệnh điều trị khối u ác tính. − Chế độ dinh d−ỡng đảm bảo đủ dinh d−ỡng nh−ng phải hợp khẩu vị, tránh tình trạng ép ng−ời bệnh ăn quá nhiều 1 lúc mμ nên ăn nhiều bữa. − Theo dõi đại tiểu tiện: nếu ng−ời bệnh có khối u chèn ép có thể ảnh h−ởng đến đại, tiểu tiện. Nếu cần phải thụt tháo hoặc thông tiểu, cần chú ý tránh nhiễm khuẩn ng−ợc dòng. 1.5. Đánh giá Qua quá trình theo dõi vμ chăm sóc ng−ời bệnh, ng−ời hộ sinh cần đánh giá tình trạng ng−ời bệnh qua các triệu chứng cơ năng vμ tình trạng toμn thân để thông báo th−ờng xuyên với bác sĩ vμ điều chỉnh chế độ chăm sóc thích hợp. − Nếu tinh thần bệnh nhân ổn định, thoải mái, yên tâm điều trị, tin t−ởng vμo kết quả điều trị lμ tiến triển tốt. − Nếu toμn trạng không khá lên, tinh thần bệnh nhân không ổn định, không cho phép phẫu thuật cần báo bác sĩ để điều chỉnh chế độ điều trị vμ chăm sóc bệnh nhân cho phù hợp. 2. Kế hoạch chăm sóc ng−ời bệnh sau phẫu thuật 2.1. Nhận định − Nhận định loại phẫu thuật: đại phẫu hay tiểu phẫu, đơn giản hay phức tạp, có biến chứng hay không có biến chứng, ví dụ: mổ cắt khối u, cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung hoμn toμn mổ nội soi hay mở bụng? − Thời gian phẫu thuật kéo dμi bao lâu − Cách thức gây mê hay gây tê? − Thời gian nhận bệnh nhân giờ thứ mấy hoặc ngμy thứ mấy sau phẫu thuật 122
− Toμn trạng của ng−ời bệnh: + Tỉnh hoμn toμn hay còn ảnh h−ởng của thuốc mê + Da niêm mạc + Mạch, huyết áp, nhiệt độ + Hô hấp: tự thở hay còn phải hỗ trợ hô hấp − Tinh thần của ng−ời bệnh sau phẫu thuật − Tình trạng vết mổ: khô hay có dịch, có máu − Khám bụng (nếu mổ khối u tử cung, buồng trứng): bụng mềm hay tr−ớng, có phản ứng, có điểm đau − Ra máu âm đạo: nếu có cần xác định vị trí, số l−ợng, mμu sắc − Khả năng vận động: tuỳ theo thời gian sau mổ, toμn trạng ng−ời bệnh để đánh giá vận động phù hợp hay ch−a − Chế độ dinh d−ỡng của ng−ời bệnh phù hợp với phẫu thuật vμ thời gian sau phẫu thuật. − Đại tiểu tiện − Các xét nghiệm cần lμm − Y lệnh của bác sĩ 2.2. Chẩn đoán chăm sóc - nhận định các vấn đề cần chăm sóc − Nguy cơ rối loạn hô hấp sau gây mê nội khí quản, do tăng tiết đờm dãi. − Nguy cơ tụt huyết áp trong tr−ờng hợp gây tê ngoμi mμng cứng. − Tình trạng liệt ruột cơ năng sau phẫu thuật: tr−ớng bụng, nôn, bí trung đại tiện dẫn đến khó thở. − Tình trạng thông tiểu, n−ớc tiểu. − Theo dõi truyền dịch − Phát hiện biến chứng sau phẫu thuật nếu có 2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Lập kế hoạch chăm sóc cụ thể phù hợp với từng thời điểm sau mổ của ng−ời bệnh, bao gồm: − Theo dõi: + Mạch, nhiệt độ, huyết áp + Hô hấp: nhịp thở, kiểu thở 123
+ Tiết niệu + Tình trạng ra máu âm đạo, dịch vết mổ − Chế độ ăn uống: cho ăn uống sớm thiết lập lại nhu động ruột. − Chế độ vận động sớm nhằm thiết lập nhu động ruột vμ chống dính ruột. − Động viên ng−ời bệnh, tránh lo lắng quá mức, trao đổi với ng−ời bệnh về tiến triển của ng−ời bệnh hμng ngμy để ng−ời bệnh yên tâm điều trị. − Chế độ vệ sinh phù hợp với thời gian sau mổ: vệ sinh toμn thân, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoμi, lμm thuốc âm đạo (nếu có chỉ định) − Thực hiện y lệnh cụ thể 2.4. Thực hiện kế hoạch − Trao đổi với ng−ời bệnh về công việc của ng−ời hộ sinh trong quá trình chăm sóc ng−ời bệnh, những việc cần sự phối hợp của ng−ời bệnh hoặc ng−ời thân của họ. − Bảo đảm thông đ−ờng thở tốt, hút đờm dãi nếu có. − Dây truyền đúng tốc độ, mùa lạnh cho dây qua ca n−ớc ấm. − Có thể cho uống khi bệnh nhân tỉnh hoμn toμn, cho uống ít một, uống n−ớc lọc hoặc n−ớc có điện giải. Không cho dùng n−ớc đ−ờng, n−ớc hoa quả, uống sữa khi ch−a trung tiện. Theo dõi tình trạng tr−ớng bụng, buồn nôn, nôn, trung tiện, đại tiện. − Vận động ngay khi tỉnh bằng cách thay đổi t− thế, co chân duỗi tay. Chú ý h−ớng dẫn tránh chệch dây truyền. Ngồi dậy, đi lại tuỳ thuộc từng bệnh nhân hoặc từng phẫu thuật theo chỉ định của bác sĩ. − Chăm sóc tiết niệu: có tắc ống thông không, n−ớc tiểu số l−ợng mμu sắc. Nếu không có ống thông tiểu theo dõi tình trạng tiểu tiện, số lần đi tiểu, số l−ợng, mμu sắc 2.5. Đánh giá − Tình trạng ng−ời bệnh tốt dần lên, ăn uống tốt, tinh thần thoải mái, đi lại tốt, tình trạng vết mổ tốt, không có biểu hiện chảy máu hoặc nhiễm khuẩn lμ tiến triển tốt. − Ng−ời bệnh có biểu hiện liệt ruột kéo dμi, bí tiểu, chảy máu hoặc sốt hoặc có bất kỳ bất th−ờng nμo cần báo cáo ngay bác sĩ có chế độ điều chỉnh phù hợp 124
tự l−ợng giá Trả lời ngắn các câu từ 1 đến 5 Câu 1. Kể tên 3 loại u nang cơ năng của buồng trứng Câu 2. Mô tả 4 triệu chứng cơ năng của u xơ tử cung Câu 3. Kể 6 yếu tố nguy cơ của ung th− cổ tử cung. Câu 4. Mô tả 3 triệu chứng lâm sμng của ung th− niêm mạc tử cung Câu 5. Kể 5 yếu tố nguy cơ của ung th− niêm mạc tử cung. Phân biệt Đúng - Sai trong các câu từ 6 đến 15 Nội dung Đúng Sai Câu 6. Các khối u sinh dục hay gặp ở độ tuổi trên 35 Câu 7. Tất cả các khối u vú phải phẫu thuật Câu 8. U nang buồng trứng cơ năng có thể tự mất đi Câu 9. U nang buồng trứng khi có biểu hiện đau, nên nghĩ đến xoắn nang Câu 10. C−ờng kinh, rong kinh trên một phụ nữ từ tr−ớc đến nay kinh nguyệt bình th−ờng, có thể là biểu hiện của u xơ tử cung. Câu 11. U xơ tử cung có nguy cơ ung th− hóa cao Câu 12. Khi phát hiện ra u xơ tử cung, cần phân biệt với u nang buồng trứng Câu 13. Ng−ời phụ nữ có biểu hiện ra máu sau giao hợp, cần loại trừ ung th− cổ tử cung tr−ớc khi chẩn đoán các bệnh khác. Câu 14. Tất cả các hình thái viêm cổ tử cung đều có nguy cơ ung th− hóa. Câu 15. Ng−ời phụ nữ đã hết kinh 2 năm, nay thấy ra máu âm đạo, phải nghĩ đến ung th− niêm mạc tử cung Chọn câu trả lời đúng nhất trong các câu từ 16 đến 20 Câu 16. Triệu chứng sớm của ung th− cổ tử cung lμ: A. Rong kinh B. Khí h− nhiều C. Ra máu âm đạo sau giao hợp D. Chu kỳ kinh nguyệt ngắn hơn tr−ớc E. Túi cùng bên hẹp, cứng Câu 17. Dấu hiệu nghĩ đến u xơ tuyến vú A. Đau vú tr−ớc khi hμnh kinh vμ mất đi sau khi sạch kinh. 125
B. Khám vú thấy những mảng cứng C. Khám thấy khối u chắc đều, hình tròn hoặc hình trứng, không đau D. Khối u di động hạn chế Câu 18. Khối u sinh dục nμo không phải phẫu thuật A. U xơ tử cung B. U nang n−ớc C. U nang hoμng thể D. U nang nhầy E. U nang bì Câu 19. Tr−ờng hợp nμo điều trị bằng progestagen có hiệu quả A. Xơ nang tuyến vú B. U nang nhầy C. Ung th− cổ tử cung D. Ung th− niêm mạc tử cung E. U xơ tử cung d−ới phúc mạc Câu 20. Khối u sinh dục nμo gây thiếu máu nhiều A. U xơ tuyến vú B. U nang buồng trứng C. Ung th− cổ tử cung D. Ung th− niêm mạc tử cung E. U xơ tử cung 126
Bμi 10 Rò bμng quang - âm đạo Mục tiêu 1. Nói đ−ợc 5 nguyên nhân gây rò bμng quang - âm đạo. 2. Kể đ−ợc các triệu chứng rò bμng quang - âm đạo. 3. Trình bμy đ−ợc ph−ơng pháp điều trị rò bμng quang - âm đạo. Rò tiết niệu lμ sự nối thông giữa đ−ờng tiết niệu với một cơ quan lân cận, qua đó n−ớc tiểu có thể thoát ra ngoμi. Th−ờng gặp nhất, đó lμ rò bμng quang - âm đạo. 1. Nguyên nhân Có thể mắc phải hoặc bẩm sinh. Tuy nhiên, nguyên nhân mắc phải, chiếm tỷ lệ cao. Các nguyên nhân hay gặp lμ: − Thμnh âm đạo vμ bμng quang bị rách trong phẫu thuật sản khoa, nh− khi đẩy bμng quang để mổ ngang đoạn d−ới lấy thai, nhất lμ trong tr−ờng hợp có vết mổ cũ. − Thμnh bμng quang bị hoại tử do đầu thai nhi chèn ép vμo x−ơng mu, khi chuyển dạ kéo dμi vμ khó khăn. − Forceps cao, bμng quang ch−a thông tiểu. − Vùng thμnh bμng quang bộc lộ bị rách hoặc bị xuyên thủng, khi mổ cắt tử cung. − Bỏng do bức xạ khi điều trị ung th− cổ tử cung. Loại rò nμy th−ờng xảy ra sau khi điều trị nhiều năm. − Có thể bẩm sinh: bμng quang hay niệu quản phụ lạc chỗ, có thể đổ vμo âm đạo. Bệnh cảnh nμy th−ờng đ−ợc phát hiện ra trong thời kỳ còn thơ ấu. 2. Bệnh học − Nếu nguyên nhân do rách khi phẫu thuật, sẽ thấy ngay, vì n−ớc tiểu sẽ theo đ−ờng rách chảy ra ngoμi. − Nếu nguyên nhân lμ hoại tử do chèn ép, vùng bị th−ơng sẽ bị hoại tử vμ n−ớc tiểu sẽ chảy ra sau đẻ khó vμi ngμy. 127
Các lỗ rò bμng quang - âm đạo có xu h−ớng tự liền, nhờ tổ chức hạt phát triển, do xơ hóa vμ do co rút lại. Song một đôi khi tồn tại lâu, ảnh h−ởng đến hạnh phúc, sức khỏe của ng−ời bệnh. Các yếu tố cản trở sự liền sẹo đó lμ: n−ớc tiểu chảy ra liên tục, nhiễm khuẩn, hoặc tồn tại các yếu tố gây bệnh, nh− ung th− hoặc hoại tử do bức xạ chẳng hạn. 3. Triệu chứng và chẩn đoán lỗ rò − Bất th−ờng về tiểu tiện + Chẩn đoán th−ờng dễ, sau một số yếu tố nguy cơ, ng−ời bệnh thấy n−ớc chảy ra ở cơ quan sinh dục ngoμi, có mùi khai. + Trong một số tr−ờng hợp, ng−ời bệnh vẫn có thể đi tiểu đ−ợc vμ vẫn có n−ớc bất th−ờng chảy ra, lμm bẩn −ớt cơ quan sinh dục ngoμi, khiến ng−ời bệnh phải đến khám. + Són tiểu cũng lμ một triệu chứng th−ờng gặp, có thể xuất hiện ngay sau khi bị chấn th−ơng, nh−ng th−ờng đái khó, đái ra máu nhiều ngμy với các triệu chứng nhiễm khuẩn đ−ờng tiết niệu, tr−ớc khi có dấu hiệu n−ớc tiểu th−ờng xuyên chảy ra ngoμi âm hộ. − Dịch âm đạo bất th−ờng − Đau rát da vùng âm hộ vμ tầng sinh môn. − Da vùng tầng sinh môn có thể bị bỏng, viêm đỏ, có thể bị loét. ấn vμo rất đau. − Khám bằng mỏ vịt: khi đặt mỏ vịt có thể lμm cho ng−ời bệnh đau, quan sát thấy vùng thμnh tr−ớc âm đạo, hoặc ở cùng đồ tr−ớc của âm đạo có một lỗ rò n−ớc tiểu đang chảy, bờ của lỗ rò có thể xơ chai, nếu bệnh để lâu. Kích th−ớc của lỗ rò có thể không thấy cho đến rộng 2cm. Có nhiều lỗ rò nhỏ có thể tự liền sau một thời gian (từ 3 - 5 tháng). − Tr−ờng hợp lỗ rò khó thấy, ta có thể tiến hμnh thăm dò với việc bơm xanh methylen vμo bμng quang vμ quan sát chất mμu chảy ra ở âm đạo. Có thể chụp phim với chất cản quang, để thấy đ−ờng rò trong tr−ờng hợp phức tạp. 128
1. Rò bàng quang - âm đạo: loại hay 7. Rò vòm âm đạo sau phẫu thuật gặp nhất cắt tử cung 2. Rò niệu đạo - bàng quang - âm đạo: són n−ớc tiểu do stress th−ờng xảy ra sau khi đóng lỗ rò 3. Rò niệu đạo - âm đạo: đây là loại lỗ rò duy nhất không gây ra hiện t−ợng són n−ớc tiểu 4. Rò quang quang - cổ tử cung - âm đạo: do rách tử cung khi đẻ 8. Rò niệu quản - âm đạo: xảy ra sau khi 5. Rò tử cung - bàng quang - âm đạo: niệu quản bị tổn th−ơng trong phẫu do rách đoạn d−ới và bàng quang. thuật cắt tử cung 6. Rò bàng quang - ruột: có thể xuất hiện do nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lớn hoặc do lao Hình 29: Vị trí các lỗ rò bàng quang - âm đạo 4. Chăm sóc và Điều trị Th−ờng rò bμng quang - âm đạo lμ phải mổ. Đây lμ một phẫu thuật tạo hình đòi hỏi kỹ năng cao, nh−ng việc chăm sóc cũng không kém phần quan trọng. − Nếu phát hiện ngay sau đẻ, có thể khâu ngay. − Nếu phát hiện muộn, phải chờ 2 tháng cho bờ lỗ rò trở thμnh sẹo vμ hết viêm nhiễm, rồi mới mổ (trên thực tế lâm sμng th−ờng sau đẻ 4 - 6 tháng sẽ mổ). + Tr−ớc mổ: cần điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn đ−ờng tiết niệu. + Sau mổ: vai trò của ng−ời hộ sinh rất quan trọng, vì việc chăm sóc lμ quan trọng hμng đầu. Phải giữ ống dẫn l−u bμng quang liên tục trong 10 - 14 ngμy. Hμng ngμy phải bơm rửa bμng quang bằng xanh methylen 2 lần, để ống dẫn l−u không tắc, đồng thời để chống viêm bμng quang. Mỗi lần rửa, bơm không quá 10ml, cho thoát hết, rồi mới bơm tiếp. 129
Tránh lμm căng bμng quang, vì sẽ ảnh h−ởng đến vết mổ đóng rò. Dùng kháng sinh phối hợp chống nhiễm khuẩn. 5. Dự phòng Theo dõi chuyển dạ, xử trí kịp thời, tránh chuyển dạ kéo dμi . Tiến hμnh thủ thuật đúng chỉ định, đúng kỹ thuật. 6. Chăm sóc Tuỳ từng tr−ờng hợp mμ có chỉ định chăm sóc vμ điều trị khác nhau. Nhìn chung nếu rò mới phát hiện ra có chỉ định vá rò luôn. Tr−ờng hợp nếu không phát hiện sớm, th−ờng chăm sóc vμ phẫu thuật vá rò sau 2 tháng. Vì vậy trong quá trình chăm sóc chia 2 giai đoạn: giai đoạn tr−ớc vμ sau phẫu thuật. Kết quả của cuộc vá rò ngoμi vấn đề kỹ thuật thì chăm sóc có vai trò rất quan trọng bảo đảm sự thμnh công của kỹ thuật nμy. 6.1. Chăm sóc tr−ớc phẫu thuật 6.1.1. Nhận định − Toμn trạng ng−ời bệnh − Vị trí rò, tr−ờng hợp khó khăn phải bơm xanh methylen − Nguyên nhân rò − Thời gian rò − Tình trạng vết rò: đơn giản hay phức tạp; to hay nhỏ; có viêm nhiễm, loét kèm theo không? 6.1.2. Chẩn đoán chăm sóc - những vấn đề cần chăm sóc Tuỳ thời gian rò mμ có chỉ định khác nhau. + Nếu rò mới, có chỉ định đóng rò ngay. + Nếu phát hiện ra muộn, cần có kế hoạch chăm sóc tuỳ cụ thể từng ng−ời bệnh. Cụ thể lμ: − Chăm sóc toμn thân nh− các phẫu thuật phụ khoa khác. − Tinh thần lo lắng, mệt mỏi, luôn căng thẳng − Chăm sóc tại chỗ: th−ờng ng−ời bệnh rò lâu có biểu hiện viêm loét tại chỗ do có n−ớc tiểu vμ ng−ời bệnh phải dùng băng vệ sinh kéo dμi 6.1.3. Lập kế hoạch chăm sóc − Chăm sóc tinh thần − Chú ý chế độ dinh d−ỡng đủ chất để giúp liền lỗ rò nếu nhỏ − Chế độ vệ sinh toμn thân vμ đặc biệt lμ vệ sinh tại chỗ tránh viêm loét 130
6.1.4. Thực hiện kế hoạch − Động viên gần gũi ng−ời bệnh, thông cảm vμ chia sẻ với họ. Đặc biệt lμ những tr−ờng hợp rò do tai biến của phẫu thuật, thủ thuật, bệnh nhân luôn có xu h−ớng cho rằng đó lμ lỗi của nhân viên y tế. − ăn uống đủ về số l−ợng vμ chất l−ợng. Tăng c−ờng đạm nh− thịt, cá, trứng, sữa. − Rửa, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoμi, thay băng vệ sinh nhiều lần trong ngμy. Chú ý dùng băng vệ sinh mềm, sạch sẽ. 6.1.5. Nhận định kết quả − Nếu trong quá trình chăm sóc, vết rò nhỏ có thể tự liền. − Nếu lỗ rò lớn không liền, thể trạng tốt, tại chỗ không viêm nhiễm chỗ vá rò 6.2. Chăm sóc sau phẫu thuật 6.2.1. Nhận định − Nhận định chung: nh− một phẫu thuật phụ khoa − Vấn đề quyết định cho sự thμnh công của phẫu thuật lμ bμng quang phải luôn xẹp. Vì vậy theo dõi ống thông niệu đạo lμ cần thiết (l−ợng n−ớc tiểu l−u thông) 6.2.2. Chẩn đoán chăm sóc vμ những vấn đề cần chăm sóc − Nguy cơ do gây mê giống nh− một phẫu thuật phụ khoa. − Nguy cơ không thμnh công do tắc ống thông niệu đạo hoặc do thiểu d−ỡng. − Nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc nhiễm khuẩn ng−ợc dòng. − T− vấn cho bệnh nhân cách để bảo vệ kết quả điều trị của lần nμy. 6.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc − Nh− một phẫu thuật phụ khoa thông th−ờng: chú ý chế độ ăn uống vμ vận động. − Vệ sinh toμn thân vμ tại chỗ. − Chăm sóc ống thông niệu đạo − Chế độ thuốc theo y lệnh bác sĩ − T− vấn chăm sóc sau ra viện vμ cách bảo vệ nếu còn sinh đẻ lần sau. 6.2.4. Thực hiện kế hoạch Chăm sóc chung nh− sau một phẫu thuật phụ khoa thông th−ờng. ăn đủ chất cho vết rò nhanh liền. Uống đủ n−ớc. H−ớng dẫn bệnh nhân vận động thích hợp vì bệnh nhân có ống thông bμng quang nên hạn chế vận động hơn các phẫu thuật khác. 131
− Vệ sinh toμn thân vμ tại chỗ − Chăm sóc thông tiểu: l−u ống thông bμng quang liên tục 10-14 ngμy. Hμng ngμy theo dõi số l−ợng, mμu sắc n−ớc tiểu. Vệ sinh bơm rửa bμng quang bằng xanh methylen. Mỗi lần 10 ml sau đó tháo sạch không để bμng quang căng. − Dùng kháng sinh toμn thân chống nhiễm khuẩn. − T− vấn chăm sóc sau ra viện: nếu lần sau có thai phải đ−ợc chăm sóc ở tuyến có cơ sở phẫu thuật, không để chuyển dạ kéo dμi, nếu cần phẫu thuật lấy thai để bảo vệ kết quả phẫu thuật lần tr−ớc. 6.2.5. Nhận định − Nếu toμn trạng khá lên, bệnh nhân ăn uống bình th−ờng, n−ớc tiểu trong, số l−ợng bình th−ờng, không sốt lμ diễn biến tốt. − Nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn, ống thông tiểu tắc không xử trí kịp thời, khi rút ống thông niệu đạo vẫn rò n−ớc tiểu diễn biến xấu. Cần phát hiện sớm các dấu hiệu bất th−ờng để có kế hoạch chăm sóc vμ điều trị kịp thời. Tự l−ợng giá Trả lời ngắn các câu từ 1- 3 Câu 1. Kể 5 nguyên nhân gây rò bμng quang - âm đạo Câu 2. Mô tả 3 biểu hiện bất th−ờng về tiểu tiện trong rò bμng quang - âm đạo. Câu 3. Mô tả 4 việc phải lμm trong chăm sóc sau mổ rò bμng quang - âm đạo. Phân biệt Đúng - Sai trong các câu từ 4 - 10 Nội dung Đúng Sai Câu 4. Chuyển dạ kéo dài có nguy cơ cao gây rò bàng quang - âm đạo Câu 5. Sau đẻ sản phụ có biểu hiện són tiểu, cần kiểm tra xem có rò bàng quang âm đạo không Câu 6. Tất cả các lỗ rò bàng quang - âm đạo nhỏ sau đẻ có thể tự liền đ−ợc. Câu 7. Tất cả các lỗ rò bàng quang - âm đạo đều phải mổ sau 2 tháng Câu 8. Tr−ớc mổ đóng lỗ rò bàng quang - âm đạo bao giờ cũng phải điều trị khỏi nhiễm khuẩn đ−ờng tiết niệu Câu 9. Mọi tr−ờng hợp điều trị ung th− bằng tia xạ đều có thể gây rò bàng quang - âm đạo Câu 10. Bơm xanh methylen vào bàng quang, vừa có giá trị chẩn đoán, vừa có tác dụng điều trị. 132
Bμi 11 Vô sinh Mục tiêu 1. Định nghĩa đ−ợc vô sinh nguyên phát vμ vô sinh thứ phát. 2. Kể đ−ợc các b−ớc thăm dò chẩn đoán một cặp vợ chồng vô sinh. 1. Mở đầu Giải quyết vấn đề vô sinh lμ một nhiệm vụ trong ch−ơng trình điều hoμ sinh sản. Điều trị vô sinh lμ một nhu cầu cấp thiết cho những cặp vợ chồng hiếm con, nhằm đảm bảo hạnh phúc gia đình vμ phát triển hμi hoμ với xã hội. Theo thống kê cho thấy, có khoảng 8% - 12% cặp vợ chồng bị hiếm muộn vμ vô sinh, tỷ lệ nμy thay đổi theo từng vùng trên thế giới. Hμng năm có vμo khoảng 2 triệu cặp vô sinh mới vμ con số nμy ngμy cμng gia tăng. 2. Định nghĩa về vô sinh 2.1. Định nghĩa Một cặp vợ chồng lμ vô sinh khi ng−ời vợ không thụ thai, sau một thời gian lập gia đình đ−ợc 12 tháng, trong hoμn cảnh chung sống vμ không áp dụng một ph−ơng pháp hạn chế sinh đẻ nμo. 2.2. Sự khác biệt giữa vô sinh nguyên phát vμ vô sinh thứ phát − Vô sinh nguyên phát: hai vợ chồng ch−a bao giờ có thai, mặc dù chung sống với nhau, đang ở trong một tình thế có khả năng thụ thai vμ mong muốn có thai, ít nhất đã 12 tháng. − Vô sinh thứ phát: hai vợ chồng tr−ớc kia đã có con hoặc đã có thai, nh−ng sau đó không thể có thai lại, mặc dù đang sống với nhau, đang ở trong một tình thế có khả năng thụ thai vμ mong muốn có thai, ít nhất đã 12 tháng. 3. Nguyên nhân vô sinh Cả phụ nữ lẫn nam giới hoặc lμ cả 2 đều có thể bị vô sinh. Khoảng 40% tr−ờng hợp vô sinh thuộc về nữ, 30% thuộc về nam, 20% thuộc về cả 2 vμ 10% không rõ lý do. − Có những yếu tố khác nhau có thể dẫn tới vô sinh nữ. Những bất th−ờng về cấu tạo của cơ quan sinh dục, có thể ngăn cản không cho tinh 133
trùng đến gặp trứng, hoặc gây cản trở không cho trứng đã thụ tinh lμm tổ trong buồng tử cung. Những bất th−ờng về nội tiết, cũng có thể gây nên rối loạn về rụng trứng vμ gây nên khó khăn cho việc thụ thai. Những yếu tố ngoμi bộ phận sinh dục nh−: sử dụng thuốc, thụt rửa âm đạo sau giao hợp hoặc giao hợp không th−ờng xuyên, cũng có thể lμm giảm khả năng sinh sản. − Những vấn đề về khả năng sinh sản của nam giới có thể lμ do bất th−ờng về sinh tinh, bất th−ờng về cấu trúc, bất th−ờng về chức năng tình dục. − Các yếu tố phối hợp của cả vợ vμ chồng có thể ảnh h−ởng tới sinh sản nh− nội tiết tố nam vμ nữ, bất th−ờng về cấu trúc, stress, hoặc thông tin sai lệch về tình dục. 4. Khám và chẩn đoán vô sinh Có rất nhiều nguyên nhân vô sinh, tỷ lệ xuất hiện chia đều ở nam vμ nữ. Do đó, khi khám vμ chẩn đoán vô sinh phải cần thăm khám cả vợ lẫn chồng để tìm hiểu nguyên nhân vμ từ đó điều trị mới có kết quả. Cần nhớ: hiếm muộn vμ vô sinh lμ vấn đề của một cặp vợ chồng, chứ không phải của một cá nhân 4.1. Hỏi bệnh sử vμ thăm khám Bệnh nhân sẽ đ−ợc hỏi về tình trạng bệnh, khám phụ khoa tổng quát, trên cơ sở đó sẽ quyết định nên lμm những xét nghiệm gì thêm. Các xét nghiệm để chẩn đoán vô sinh, th−ờng đòi hỏi ng−ời bệnh phải mất nhiều thời gian vμ đi lại nhiều lần. Do đó, cả ng−ời bệnh vμ thầy thuốc phải kiên nhẫn vμ cùng hợp tác để có chẩn đoán đúng vμ quyết định cách điều trị thích hợp. 4.2. Các xét nghiệm thăm dò cho một cặp vợ chồng vô sinh Để có thai cần 4 điều kiện: Có phóng noãn vμ noãn tốt Tinh dịch vμ tinh trùng tốt Tinh trùng vμ noãn có gặp nhau vμ kết hợp tốt Trứng lμm tổ phát triển tốt Các xét nghiệm thăm dò sau đây giúp tìm ra nguyên nhân vô sinh 4.2.1. Thăm dò phóng noãn Những phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt tự nhiên đều đặn hμng tháng thì th−ờng có phóng noãn, nh−ng điều đó không phải luôn luôn đúng. 134
Những phụ nữ có rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn, th−ờng có kinh không đều hay không có kinh. Do đó, để biết phụ nữ có phóng noãn hay không cần thực hiện một số thăm dò sau: − Đo biểu đồ thân nhiệt cơ sở: đo thân nhiệt mỗi buổi sáng tr−ớc khi thức dậy, ghi vμo bảng thân nhiệt. Nếu nửa sau của chu kỳ kinh mμ nhiệt độ tăng lên 0,50C thì có thể có phóng noãn − Chỉ số cổ tử cung − Định l−ợng Progesteron ngμy thứ 21 vòng kinh − Định l−ợng FSH, LH, estrogen trong máu 4.2.2. Chất l−ợng tinh trùng Tinh dịch đồ lμ một trong những xét nghiệm cơ bản nhất. Thông qua tich dịch đồ, chúng ta có thể đánh giá sơ bộ khả năng sinh sản của ng−ời chồng. Một số giá trị bình th−ờng của tinh dịch đồ (theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới 1999) − Thể tích tinh dịch: ≥ 2ml − Mật độ tinh trùng: ≥ 20 triệu tinh trùng/ml − Tinh trùng di động nhanh: ≥ 25%,hay tổng tinh trùng di động ≥ 50% − Hình dạng bình th−ờng: ≥ 30% − Tỷ lệ tinh trùng sống: ≥ 75% − Số l−ợng bạch cầu: <1 triệu/ml Ng−ời chồng lấy tinh dịch bằng cách thủ dâm, với thời gian kiêng giao hợp từ 3 - 5 ngμy. Dựa vμo kết quả tinh dịch đồ, nếu bất th−ờng, ng−ời chồng sẽ đ−ợc thăm khám vμ lμm các xét nghiệm khác. 4.2.3. Tinh trùng vμ trứng có thể gặp nhau đ−ợc không Chụp X quang buồng tử cung - ống dẫn trứng: giúp phát hiện những dị dạng tử cung, tắc nghẽn ống dẫn trứng, có khả năng ngăn cản trứng vμ tinh trùng gặp nhau. 4.2.4. Tử cung có đủ điều kiện để phôi lμm tổ vμ phát triển đ−ợc không − Định l−ợng progesteron: khảo sát chức năng hoμng thể − Sinh thiết niêm mạc tử cung Thời điểm lμm các xét nghiệm thăm dò: − Biểu đồ thân nhiệt ghi từ ngμy có kinh thứ 3 − Định l−ợng FSH, LH từ ngμy thứ 2 - 4 vòng kinh 135
− Định l−ợng progesteron vμo ngμy thứ 21 vòng kinh − Chụp buồng tử cung - ống dẫn trứng: sau sạch kinh (khoảng ngμy thứ 6 - 11 của vòng kinh) − Sinh thiết niêm mạc tử cung tr−ớc có kinh 2 - 3 ngμy (kiêng giao hợp) Th−ờng khuyên bệnh nhân đến khám vô sinh ngay sau sạch kinh, để có điều kiện thuận lợi lμm tuần tự nhiều xét nghiệm vμ có thể hoμn tất các xét nghiệm thăm dò trong một vòng kinh. 5. Điều trị vô sinh 5.1. Về phía ng−ời vợ − Điều trị viêm nhiễm đ−ờng sinh dục, nếu có tr−ớc khi thăm dò nguyên nhân vô sinh. Có khoảng 5% bệnh nhân vô sinh, đã có thể có thai sau khi điều trị viêm nhiễm. − Điều trị vô sinh do tắc ống dẫn trứng: phẫu thuật mổ thông ống dẫn trứng qua đ−ờng bụng hoặc qua nội soi. − Kích thích sự phóng noãn bằng các thuốc nội tiết 5.2. Về phía ng−ời chồng − Đối với những tr−ờng hợp liệt d−ơng, cần thăm khám vμ hội chẩn cẩn thận để xác định nguyên nhân do nội tiết, viêm nhiễm hay thần kinh. − Đối với những tr−ờng hợp không có tinh trùng, cần xác định xem đây lμ do tinh hoμn không sinh sản hay lμ do tắc ống dẫn tinh. − Đối với những tr−ờng hợp tinh trùng ít, cần xem xét về khả năng chế tiết ở các tinh hoμn cụ thể của các ống sinh tinh, nh−ng cũng có thể khả năng sinh tinh của tinh hoμn vẫn bình th−ờng hoặc chỉ suy giảm ít trong khi đó lại có kèm theo tắc bán phần các ống dẫn tinh. − Tinh trùng yếu vμ tinh trùng chết tỷ lệ cao, có thể do giãn tĩnh mạch tinh, gây ứ trệ tuần hoμn vμ thiếu d−ỡng khí. Phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh có thể giải quyết đ−ợc một số đáng kể các tr−ờng hợp trên. 5.3. Ph−ơng pháp hỗ trợ sinh sản Thụ tinh trong ống nghiệm: một số vô sinh không có khả năng điều trị thì phải tìm biện pháp thụ tinh trong ống nghiệm, rồi chuyển phôi vμo tử cung. − Vô sinh do ống dẫn trứng không có khả năng phẫu thuật. − Suy sớm buồng trứng, cần noãn của ng−ời cho. − Vô sinh không rõ nguyên nhân. 136
6. Vai trò của ng−ời hộ sinh trong điều trị vô sinh 6.1. T− vấn − T− vấn đối với những cặp vợ chồng sau khi lập gia đình trên 12 tháng, sống gần nhau, không áp dụng biện pháp tránh thai nμo, mμ ch−a có thai nên đi khám vμ điều trị. − Qua thăm khám, cung cấp thông tin cho bệnh nhân với sự hỗ trợ vμ thông hiểu: vô sinh lμ một vấn đề về tinh thần, xã hội vμ y học. − Đảm bảo cặp vợ chồng hiểu đ−ợc giải phẫu, sinh lý bình th−ờng vμ các yêu cầu để có thai. − Cần khám sớm vμ khám đúng chỗ. Tuân thủ chế độ điều trị vμ có sự hợp tác cả vợ vμ chồng − Khi có thai cần theo dõi thai định kỳ tại cơ sở mình khám chữa vô sinh 6.2. Hỗ trợ điều trị vô sinh − H−ớng dẫn, động viên vμ giám sát ng−ời bệnh trong quá trình điều trị: cách sử dụng thuốc, phát hiện vμ xử trí các tác dụng phụ của thuốc, phát hiện những bất th−ờng, trong quá trình điều trị − Đôn đốc, nhắc nhở các cặp vợ chồng khám lại theo đúng hẹn. 6.3. Khi ng−ời phụ nữ điều trị vô sinh có kết quả, ng−ời hộ sinh cần chú ý một số vấn đề khi chăm sóc thai nghén: − H−ớng dẫn vμ giám sát thai phụ thực hiện tốt vệ sinh thai nghén − Giám sát sử dụng thuốc theo y lệnh của bác sĩ (nếu có). − H−ớng dẫn vμ hỗ trợ thai phụ khám thai theo hẹn của thầy thuốc − H−ớng dẫn thai phụ tự phát hiện vμ phát hiện sớm các dấu hiệu bất th−ờng về thai nghén, cũng nh− về sức khỏe của thai phụ, chuyển ngay thai phụ lên tuyến trên. − H−ớng dẫn thai phụ chờ đẻ tại các cơ sở y tế có điều kiện phẫu thuật. 7. Dự phòng vô sinh − Đề phòng các bệnh lây qua đ−ờng tình dục vμ phải phát triển một ph−ơng pháp chuẩn để xác định vμ điều trị các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục. − Cần tham vấn tốt, chẩn đoán vμ điều trị sớm các tr−ờng hợp vô sinh. T− vấn đối với những cặp vợ chồng, sau khi lập gia đình trên 12 tháng, sống gần nhau, không áp dụng biện pháp tránh thai nμo mμ ch−a có thai, nên đi khám vμ điều trị. 137
8. Chăm sóc Vai trò của ng−ời hộ sinh với vấn đề vô sinh rất quan trọng. Từ x−a đến nay, những bệnh nhân vô sinh th−ờng đến cơ sở y tế rất muộn. Phần vì họ ngại, phần vì thăm dò vô sinh rất nhiều công đoạn đòi hỏi bệnh nhân phải kiên trì. Việc phát hiện sớm, t− vấn cho bệnh nhân đến cơ sở y tế khám vμ điều trị, cũng nh− theo dõi, h−ớng dẫn bệnh nhân thực hiện đơn thuốc của bác sĩ lμ nhiệm vụ rất quan trọng của ng−ời hộ sinh. 8.1. Nhận định − Thời gian vô sinh lμ bao nhiêu năm − Tuổi của hai vợ chồng.? − Vô sinh nguyên hay thứ phát. − Vô sinh do vợ hay chồng hay do cả 2 vợ chồng − Có phát hiện đ−ợc nguyên nhân không? − Thể trạng của bệnh nhân thế nμo − Đáp ứng với ph−ơng pháp thăm dò vμ điều trị thế nμo? 8.2. Chẩn đoán chăm sóc - những vấn đề cần chăm sóc − Tinh thần? − Dùng thuốc không đúng giờ, không đủ liều? − Bỏ thuốc, bỏ điều trị? − Tác dụng phụ của thuốc? − Biến chứng khi dùng thuốc, đặc biệt nh− dùng thuốc kích thích phóng noãn. − Khi có kết quả điều trị bệnh nhân có thai vấn đề chăm sóc thai phụ trong quá trình mang thai 8.3. Lập kế hoạch chăm sóc − Chăm sóc về mặt tâm tinh thần − Giám sát trong quá trình theo dõi điều trị − Đôn đốc, nhắc nhở bệnh nhân đến khám theo đúng hẹn của bác sĩ. − T− vấn tự theo dõi biến chứng, tác dụng phụ của thuốc. − T− vấn chăm sóc vệ sinh, ăn uống − Nếu có thai, t− vấn quá trình chăm sóc, theo dõi thai. 8.4. Thực hiện quá trình chăm sóc − Động viên, an ủi bệnh nhân kiên trì, tin t−ởng trong quá trình điều trị. 138
− Nhắc nhở, giám sát bệnh nhân uống thuốc đúng giờ, đủ liều, không bỏ thuốc, kiên trì điều trị theo đúng phác đồ. − Nhắc nhở bệnh nhân đến khám đúng hẹn của bác sỹ vì trong điều trị vô sinh nếu sai lệch chỉ cần vμi giờ lμ đã lỡ cơ hội trong điều trị. − Nếu bệnh nhân dùng thuốc có thể có biến chứng hoặc tác dụng phụ. H−ớng dẫn cho bệnh nhân biết cách phòng, xử trí nếu có. − H−ớng dẫn cho bệnh nhân chế độ vệ sinh, ăn uống vì trong một số tr−ờng hợp vô sinh, chế độ ăn có tác dụng hỗ trợ quá trình điều trị. − Nếu bệnh nhân có thai, h−ớng dẫn tỷ mỷ chế độ vệ sinh thai nghén, chế độ ăn, nghỉ, lao động phù hợp. 8.5. Đánh giá − Nếu trong quá trình điều trị diễn biến bệnh nhân tốt, đáp ứng điều trị tiên l−ợng tốt. − Nếu không đáp ứng điều trị, uống thuốc không tuân thủ chỉ định vμ h−ớng dẫn của thầy thuốc hoặc có tai biến, tác dụng phụ, cần thảo luận lại với bệnh nhân vμ bác sỹ để thay đổi kế hoạch chăm sóc vμ điều trị. Tự l−ợng giá Trả lời ngắn các câu từ 1 đến 4 Câu 1. Định nghĩa vô sinh Câu 2. Kể 3 vấn đề cần hỏi bệnh về phía ng−ời vợ Câu 3. Kể 3 vấn đề cần hỏi bệnh về phía ng−ời chồng. Câu 4. Kể 2 vấn đề cần t− vấn cho cộng đồng để dự phòng vô sinh. Phân biệt Đúng - Sai trong các câu từ 5 đến 10 Nội dung Đúng Sai Câu 5. Viêm âm đạo cổ tử cung cũng có thể là một nguyên nhân gây vô sinh Câu 6. Hỏi ng−ời bệnh về tính chất kinh là một việc không thể thiếu trong khám ng−ời bệnh vô sinh Câu 7. Muốn biết có phóng noãn hay không, chỉ cần đo thân nhiệt là đủ. Câu 8. Một trẻ trai mắc quai bị khi đ−ợc 10 tuổi, nguy cơ biến chứng teo tinh hoàn rất cao. Câu 9. Khi khám vô sinh nguyên phát , tìm thấy nguyên nhân do ng−ời vợ thì không cần khám cho chồng nữa Câu 10. Giãn tĩnh mạch tinh là một trong những nguyên nhân gây vô sinh nam 139
Bμi 12 Phá thai bằng ph−ơng pháp hút thai chân không Mục tiêu 1. Chuẩn bị dụng cụ hút thai chân không đầy đủ vμ vô khuẩn. 2. Tiến hμnh thao tác đúng quy trình kỹ thuật. 3. T− vấn đầy đủ, tận tình cho khách hμng tr−ớc vμ sau hút thai. Phá thai bằng ph−ơng pháp hút thai chân không lμ một ph−ơng pháp chấm dứt thai nghén sớm an toμn. Đó lμ ph−ơng pháp sử dụng bơm hút chân không, để hút thai từ 6 tuần đến hết tuần thứ 12, kể từ ngμy đầu tiên của kỳ kinh cuối. Theo quy định, ph−ơng pháp nμy có thể áp dụng rộng rãi ở các tuyến y tế: tuyến xã chỉ phá thai đến hết tuần thứ 6 (36 - 42 ngμy), còn tuổi thai lớn hơn phải đ−ợc thực hiện ở các tuyến cao hơn. Ng−ời hộ sinh trung học cũng có thể đ−ợc thực hiện thủ thuật nμy, với điều kiện đã đ−ợc đμo tạo về hút thai chân không vμ tuổi thai d−ới 6 tuần. Tuy nhiên, trong một số tr−ờng hợp, ng−ời hộ sinh không đ−ợc phép lμm thủ thuật nμy mμ chỉ thực hiện ở tuyến có ph−ơng tiện phẫu thuật vμ cấp cứu, khi dự định áp dụng biện pháp phá thai nμy nh−: − Khách hμng có bệnh mạn tính: bệnh tim, viêm gan, rối loạn đông máu. − Đ−ờng sinh dục đang có biểu hiện viêm nhiễm cấp tính: viêm cổ tử cung, viêm tiểu khung. − Dị dạng đ−ờng sinh dục − Rối loạn về chảy máu − Thiếu máu nặng − U xơ tử cung − Vết mổ cũ ở tử cung − Phụ nữ trong 6 tháng đầu sau đẻ − Thai phụ ở tuổi vị thμnh niên 140
1. T− vấn cho khách hàng tr−ớc khi hút thai Thực tế hiện nay, khách hμng đến phá thai đặc biệt lμ phá thai bằng ph−ơng pháp hút chân không th−ờng lμ tự nguyện, họ có hiểu biết rất khác nhau về tình trạng thai nghén, về ph−ơng pháp phá thai nμy. Vì vậy, chúng ta phải rất chú trọng vấn đề t− vấn cho khách hμng, tr−ớc khi lμm thủ thuật. T− vấn tr−ớc khi lμm thủ thuật bao gồm: − Giải thích để khách hμng nhận thức đ−ợc phá thai phải lμ một quyết định tự nguyện, trên cơ sở đã đ−ợc nhận thông tin đầy đủ. − Khách hμng phải đ−ợc biết về các biện pháp phá thai khác nhau để lựa chọn khi đã có thông tin. − T− vấn hiệu quả lμ phải quan tâm tới mối quan hệ qua lại giữa cán bộ t− vấn - khách hμng, cán bộ t− vấn phải có kỹ năng tốt vμ kiến thức đầy đủ, giúp khách hμng tự giải quyết đ−ợc vấn đề của mình. − T− vấn cần phải nhấn mạnh phá thai chỉ lμ một giải pháp thụ động để giải quyết thai ngoμi ý muốn chứ không phải lμ một biện pháp kế hoạch hóa gia đình. − T− vấn về phá thai cần quan tâm tới biện pháp tránh thai đã sử dụng vμ giúp khách hμng quyết định áp dụng một biện pháp tránh thai phù hợp sau phá thai. 1.1. Những yêu cầu cần thiết đối với cán bộ vμ cơ sở y tế 1.1.1. Những yêu cầu về kiến thức cho cán bộ t− vấn − Hiểu nhu cầu của khách hμng: tìm hiểu lý do phá thai, đánh giá vμ thảo luận với khách hμng về nhu cầu tìm dịch vụ để có quyết định phù hợp. − Hiểu biết về các chính sách, pháp luật quy định của nhμ n−ớc về chăm sóc sức khỏe sinh sản để có thể cùng thảo luận, giúp đỡ khách hμng có các quyết định phù hợp. − Nắm vững các kiến thức chung về các ph−ơng pháp phá thai hiện có để t− vấn cho khách hμng. − Có các kiến thức về các biện pháp tránh thai. − Thực hiện việc chuyển tuyến hợp lý vμ đúng quy định. 1.1.2. Các kỹ năng khi t− vấn cho các đối t−ợng phá thai. (Xem phần t− vấn chung) 1.1.3. Địa điểm t− vấn: nên có phòng t− vấn riêng để đảm bảo: − Kín đáo. 141
− Thoải mái. − Yên tĩnh, không bị gián đoạn hoặc bị ồn bởi các cuộc nói chuyện khác. − Có đủ các ph−ơng tiện minh họa vμ truyền thông cần thiết (tờ rơi, tranh lật, các ph−ơng tiện tránh thai). 1.2. Các nội dung cần t− vấn cho ng−ời phá thai − Thủ tục ban đầu: + Trao đổi với khách hμng về khả năng chắc chắn có thai của họ. + Trao đổi với khách hμng về tình trạng hôn nhân, con cái. Thảo luận với khách hμng về quyết định chấm dứt thai nghén: quan điểm của bản thân khách hμng, của ng−ời chồng, cha mẹ, ng−ời thân + Giải thích về quá trình vμ mục đích thăm khám. + Các xét nghiệm cần lμm, các thủ tục hμnh chính. − T− vấn về quyết định phá thai, hoặc giữ thai: nếu khách hμng quyết định giữ thai, t− vấn về chăm sóc thai nghén. Nếu khách hμng quyết định phá thai, t− vấn về các biện pháp phá thai sẵn có tại cơ sở vμ giúp khách hμng tự lựa chọn biện pháp thích hợp trên cơ sở nắm đ−ợc các thông tin về các ph−ơng pháp phá thai, quy trình phá thai, các tai biến, nguy cơ có thể gặp, cách tự chăm sóc sau thủ thuật vμ các biện pháp tránh thai phù hợp áp dụng ngay sau thủ thuật phá thai vμ thực hiện các thủ tục hμnh chính cần thiết. − Giải thích về quá trình thủ thuật: + Thời gian cần thiết. + Ph−ơng pháp giảm đau. + Giới thiệu ng−ời thực hiện thủ thuật. + Các b−ớc của thủ thuật. + Thông tin về tác dụng phụ vμ tai biến, biến chứng có thể gặp khi lμm thủ thuật. Việc t− vấn tr−ớc khi lμm thủ thuật rất quan trọng, vì nó giúp cho khách hμng hiểu cặn kẽ hơn về thủ thuật, để có tâm lý thoải mái tr−ớc khi lμm thủ thuật, tránh căng thẳng, lo lắng, sợ hãi đồng thời cũng tránh tâm lý cho rằng đây lμ một thủ thuật quá đơn giản. Cả 2 trạng thái tâm lý đó đều không tốt đối với cả thầy thuốc vμ khách hμng trong khi lμm thủ thuật. 1.3. Các vấn đề cần l−u ý khi t− vấn cho các nhóm đối t−ợng đặc biệt 1.3.1. Vị thμnh niên − Dμnh đủ thời gian cho vị thμnh niên hỏi vμ đ−a ra quyết định, tránh gây mặc cảm cho vị thμnh niên. 142